מאמר זה יסביר מהן החרגות בפוליסת אובדן כושר עבודה. כל פוליסת ביטוח ובפרט פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה כוללת החרגות שונות אשר מאפשרות לחברת הביטוח שלא לשלם פיצויים מכוח הפוליסה במקרים מסויימים שמוגדרים בתנאי הפוליסה.
בפוליסת אובדן כושר עבודה קיימים שתי משפחות של החרגות
סוג ראשון: החרגות בפוליסת אובדן כושר עבודה על פעולות מסוכנות המתרחשות לאחר ההצטרפות לפוליסה
החרגות אלה כוללות מצבים בהם חברת הביטוח לא תהא אחראית לקרות מקרה הביטוח וזאת במקרים בהם המבוטח נטל על עצמו סיכון בלתי סביר מבחינת חברת הביטוח.
כך למשל, החריגים האופיינים בפרק זה יהיו: הטסת מטוס, אירועי מלחמה וטרור, השתתפות באירועים אלימים מבחירה כולל פרעות ומהומות, שכרות כרונית, שימוש בסמים, פגיעה עצמית, פעילות ספורט אתגרי, הידבקות באיידס למעט מטיפול רפואי ועוד.
סוג שני: החרגות על מצב בריאותי לקוי לפני ההצטרפות לפוליסה
החרגות מסוג זה נועדו כדי למנוע מצב, בו מטופל שיש לו בעיה בריאותית, פיזית או נפשית, אשר אינו מצהיר שיש לו בעיה בעת רכישת הפוליסה, יקבל את הפיצוי המלא.
כאשר אדם ממלא טופס הצטרפות לפוליסת ביטוח נלווה אליה גם הצהרת בריאות בה הוא נשאל על מצבו הרפואי. באם הוא מצהיר אמת על מחלות קיימות חברת הביטוח יכולה ורשאית שלא לקבלו לפוליסה או כן לקבלו במחיר מיוחד יקר יותר או בהחרגת המצב הקיים.
אולם, כאשר אדם לא מצהיר על מחלה קיימת, מפאת חוסר הבנה וחוסר ידיעה, עדיין יוחרג בדיעבד בשל אותה מחלה קיימת אשר היתה קיימת לפני הצטרפותו לפוליסה.
דוגמא טובה שיכולה להסביר זאת היא כאשר אדם מצהיר בעת ההצטרפות לפוליסה שיש לו בעיה בגב. במקרה כזה, חברת הביטוח יכולה להחריג את בעיות הגב העתידיות ואלה לא יכוסו. כך, אם הוא מאבד את כושר העבודה שלו כתוצאה מאותה בעיה, הרי שחברת הביטוח משוחררת מלשלם לו פיצויים.
הרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב בנושא החרגות בביטוח אובדן כושר עבודה
כיצד מתמודדים עם אותן החרגות בפוליסת אובדן כושר עבודה?
חברות הביטוח הן אלו שמנסחות את הפוליסות, ולכן הן ישתמשו בביטויים אשר יהיו רחבים ככל שניתן. אולם, מבוטחים יכולים להיאבק בכך מבחינה משפטית. למשל, אם חברת הביטוח מוסיפה ביטוי כמו “בעיות קיימות” או “לאור המצב הנוכחי” הרי יכול המבוטח להוכיח שהבעיה איתה הוא מתמודד, איננה נובעת מאותו בעיה עליה הוא הצהיר, גם אם מדובר באותו אזור בגוף.
הוויכוח עלול להתמקד סביב השאלה, האם הנזק שהעובד מתמודד איתו קשר למצב עליו הוא הצהיר בפוליסה ובגללו יש את אותה החרגה וכן, מתי בדיוק נוצר אותו נזק, או החמרתו.
החרגות של מצב בריאותי קיים מוגבלות למשל 6-12 חודשים מיום ההצטרפות לפוליסה על פי הוראות המפקח על הביטוח וגם בכך יש פתח לסיכוי משפטי, וזאת כל עוד אין כוונת מרמה מצד המבוטח לפי חוק חוזה הביטוח.
על מנת להתמודד עם טענות חברות הביטוח הנוגעות להחרגות רצוי להיעזר בעו“ד אובדן כושר עבודה מיומן אשר יודע כיצד לעבוד מול החברות או בית המשפט במקרה הצורך.
איך בוחרים משרד עו”ד אובדן כושר עבודה?
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות? לחץ כאן!
