עורך דין ביטוח בריאות

משרד עו”ד כפיר דיין דובב ושות’ הינו משרד בוטיק בעל ניסיון רב והצלחות רבות מול חברות ביטוח וקרנות הפנסיה, ומעניק למבוטחים ייצוג משפטי מלא במקרים בהם יש צורך בשירות עורך דין ביטוח בריאות.

הניסיון הרב שבאמתחתנו מאפשרים לא אחת לאשר תביעות אלו ישירות מול חברות הביטוח, וללא צורך בניהול הליכים משפטיים ארוכים, מורכבים ויקרים. לשם כך, אנו בוחנים כל מקרה של תביעות ביטוח בריאות  לגופו וממליצים על דרכי פעולה מיטביות עבור הלקוח שלנו.

אנו נבחן את  המקרה על בסיס החומר בתיק – לשם כך יש לשלוח לנו: פוליסה, תנאי הפוליסה, מסמכים רפואיים רלוונטיים, ההתכתבות עם חברת הביטוח. לאחר שנבחן את החומר נשוב אליכם עם חוות דעת ראשונית, ובמידה ונחשוב כי יש סיכוי טוב לזכייה נזמן לפגישה במשרדנו.

איך ניתן לממש ביטוח בריאות

סוגי ביטוחי בריאות

ביטוח בריאות נחלקים לשתי משפחות של ביטוחים שונים:

פוליסות ביטוח בריאות – שיפוי

פוליסות ביטוח בריאות (שיפוי) הן פוליסות שמטרתן לשפות את המבוטחים בגין צורך או שירות רפואי שניתן להם, כלומר, חברת הביטוח מממנת את הטיפול הרפואי או משיבה כספים למבוטח אותם הוא הוציא מכיסוי על הטיפול הנדרש.

פוליסות הבריאות בנויות באופן מודולרי כך שהמבוטח יכול לבחור את הפרקים שהוא מבקש לרכוש וככל שהוא מוסיף פרקים, כך מתייקרת הפרמיה. ישנם פרקים שמכסים קטסטרופות ויש פרקים שמכסים הוצאות רפואיות קלות יחסית. הפרקים שקיימים בפוליסות נחלקים ל- 7 סוגים:

• ביטוח השתלות בחו”ל – פרק זה הינו הכרחי לכל משפחה בישראל משום שמכסה את מה שמערכת הבריאות אינה יודעת לכסות. בישראל יש חוסר משמעותי באיברים שנתרמו ולכן, פרק זה מכסה השתלות בחו”ל המצילות חיים.
• ביטוח טיפולים מיוחדים בחו”ל – פרק זה נלווה בדרך כלל לפרק ההשתלות וכולל כיסוי לטיפולים מיוחדים אשר ניתנים בחו”ל ומצילי חיים, ובעיקר טיפולים מתקדמים למחלות הסרטן השונות. פרק זה הכרחי לכל משפחה בישראל.
• ביטוח תרופות שאינן בסל הבריאות – פרק זה כולל כיסוי ומימון לתרופות שאינן מכוסות בסל הבריאות אשר עלותן יכול להגיע לעשרות אלפי שקלים בכל חודש. פרק זה הינו הכרחי לכל משפחה בישראל.
• טיפולים אמבולטוריים – פרק זה כולל טיפולים ובדיקות יקרות כגון CT, MRI וכדומה באופן פרטי בהחזר של בדרך כלל 80% על ידי חברת הביטוח. אחת היתרונות של פרק זה הוא מימון של אלפי שקלים לבדיקות היריון לנשים בהיריון. קיימת חפיפה מסויימת עם הביטוחים המשלימים של קופות החולים.
• ייעוץ אצל מומחים – פרק זה כולל מספר התייעצויות בשנה עם מומחים רפואיים באופן פרטי בהחזר של בדרך כלל 80% על ידי חברת הביטוח. קיימת חפיפה מסויימת עם הביטוחים המשלימים של קופות החולים.
• פרק טכנולוגיות מתקדמות – פרק זה כולל כיסוי למספר טכנולוגיות מתקדמות אשר אינן קיימות עדיין בישראל ולמיטב ידיעתי קיים רק בחברות ביטוח מסויימות (אבל אנו לא נמליץ היכן לרכוש ביטוח).
• טיפולים משלימים – פרק זה כולל מימון של טיפולים משלימים כגון שיאצו, דיקור סיני וכיוצא באלה לחובבי הז’אנר. פרק זה אינו הכרחי.
• “קישוטים” – לא מצאתי שם אחר לפרקים נוספים שניתן לרכוש אבל הם מהווים קישוטים לא הכרחיים כגון: ביקור רופא, חוות דעת שנייה בטלפון וכיו”ב.

פוליסות ביטוח בריאות – פיצוי (מחלות קשות)

פוליסות ביטוח בריאות (פיצוי) הן פוליסות המקנות סכום ביטוח קבוע וידוע מראש עם גילוי חלילה של מחלה קשה אשר רשומה בפוליסה. ככל שהפוליסה טובה יותר היא מכסה רשימה ארוכה יותר של מחלות.

ההבדל בין פוליסת הפיצוי לפוליסת השיפוי הוא בכך שפוליסה זו אינה מממנת את הטיפול הרפואי עצמו אלא מקנה סכום פיצוי קבוע ללא קשר לעלות הטיפול הרפואי, ונועדה לסייע למבוטח ומשפחתו בעת גילוי המחלה בגין הוצאותיהם או הפסדי ההשתכרות שאינם ממומנים על ידי שום גורם.

סיבות לדחיית תביעות ביטוח בריאות

במקרים רבים חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח בריאות בשל סיבות שונות. היכולת לערער על נכונותם דורשת סיוע וליווי של עו”ד ביטוח בריאות. כך לדוגמא, נימוקי הדחייה יכולים להישען על הסיבות הבאות:

• אי קיום תנאי ביטוח –חברת הביטוח טוענת שלא מתקיימים התנאים הנדרשים בפוליסת ביטוח הבריאות, למשל כי לא מתקיים הצורך הביטוחי בטיפול הרפואי הנדרש על ידי המבוטח.
• הסתרת מידע ואי גלוי –מקרים בהם חברת הביטוח טוענת שהמבוטח הפר את חובתו לגילוי מידע והסתיר נתונים רפואיים ופרטים  שבגינם יחסה היה משתנה. כלומר, שינוי שיכול היה להתבטא באי קבלת המבוטח, עליית מחיר הפרמיות או שינוי נוסח הפוליסה.
• מקרה חריג –מקרה ביטוח העונה לתנאי חריג המופיע בפוליסה, אשר בגינו תדחה תביעת המבוטח. לדוגמא, מקרה של מימון תרופה שאינה רשומה במרשם רשמי של רשות מוסמכת בישראל או בארה”ב, או מקרה של ניתוח או השתלה בחו”ל שבו טוענת חברת הביטוח כי המבוטח יכול לעבור את הניתוח או ההשתלה בישראל.

יחד עם זאת, חשוב להבין כי לא כל טענה של חברת ביטוח לדחיית של תביעות ביטוח בריאות הינה מוצדקת ולעיתים רבות דחיית התביעה נובעת ממניעים שרירותיים. על מנת לערער על טענותיה יש צורך סיוע וייצוג של עורך דין ביטוח בריאות מקצועי, מיומן ובעל היכרות ספציפית את התחום.

אז למה צריך ביטוח בריאות?

בחלק הקודם של מאמרי בדבר סוגי הכיסויים הביטוחיים בפוליסות הבריאות כתבתי המלצה חד משמעית לרכוש ביטוח בריאות לכל המשפחה.

יש האומרים כי אם ממילא חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח בריאות אז שאין טעם לרכוש את הביטוח מלכתחילה – ואני משיב שזו טעות חמורה. ראשית, חלק מהתביעות ואפילו חלק גדול כן מאושר על ידי חברות הביטוח ומדובר בהצלת חיים. שנית, גם כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם, בדרך כלל עו”ד ביטוח חיים, יכול להוציא את כספכם מחברת הביטוח, מה שלא הייתם מקבלים לו לא היתה לכם פוליסה בכלל. מציע בחום – רכשו ביטוח בריאות לכל המשפחה.

עורך דין ביטוח בריאות – למה אנחנו?

מעולם לא קרה שעו”ד כפיר דיין דובב לא השיג כסף ללקוחותיו בתיק מול חברות הביטוח!!! הסיבה היא כי אנו בוחרים את לקוחותינו ולוקחים אך ורק תיקים שאנו מאמינים בצדקתם ובסיכוי ההצלחה שלהם.

למשרדנו הצלחות רבות באישור תביעות מול חברות הביטוח אף ללא ניהול הליך משפטי  וזאת בשל הניסיון הרב של עו”ד כפיר דיין דובב, עורך דין ביטוח בריאות, בתחום הביטוח כמי שעבד עבור חברות הביטוח וכיום משמש כעו”ד מטעם המבוטחים. המקרה ייבחן לגופו ותינתן ההמלצה המתאימה ביותר לדרך הפעולה אשר תביא לתוצאה המיטבית ללקוח.

אנו משרד בוטיק העוסק אך ורק בתחומי תביעות ביטוח ובפרט בתביעות ביטוחי בריאות ומספק שירותי עורך דין ביטוח בריאות. אנו מקבלים מספר מוגבל של תיקים וכל לקוח הוא עולם ומלואו. עו”ד כפיר דיין דובב מטפל ואחראי ישירות על כל תיק והלקוח מקבל עדכונים על כל התפתחות שוטפת חשובה בתיק.

לפרק על עו”ד כפיר דיין דובב מתוך הספר: “תאי אב – המסע להצלת הילדה עמית קדוש” – לחץ כאן