משרד עו”ד כפיר דיין דובב ושות’ הינו משרד בוטיק העוסק במיצוי זכויות מול חברות הביטוח, ומעניק למבוטחים ייצוג משפטי מלא וייחודי במקרים בהם יש צורך בשירות עורך דין הורמון גדילה לילדים נמוכי קומה.
ההתמחות והניסיון שבאמתחתנו מאפשרים לא אחת לאשר תביעות אלו ישירות מול חברות הביטוח, וללא צורך בניהול הליכים משפטיים ארוכים, מורכבים ויקרים. לשם כך, אנו בוחנים כל מקרה של תביעת הורמון גדילה לגופו וממליצים על דרכי פעולה מיטביות עבור הלקוח שלנו.
מהי נמיכות קומה קיצונית?
“ויהי איש מבן ימין ושמו קיש בן-אביאל בן-צרור בן-בכורת בן-אפיח בן-איש ימיני גבור חיל: ולו היה בן ושמו שאול בחור טוב ואין איש מבני ישראל טוב ממנו משכמו ומעלה גבוה מכל העם” (שמואל א’, פרק ט’, א-ב)
פסוק זה מן המקורות מדגיש במיוחד את עצם עובדת היותו של שאול, אשר נבחר למלוך על ישראל, אדם גבוה. בתרבות היהודית, כמו גם בתרבות המערבית, קומתו הגבוהה של אדם נקשרת לתכונות של מצליחנות, מנהיגות ועושר. גם הביטוי “שיעור קומה” מעיד על כך. מאידך, ילדים נוטים להציק ולכנות בשמות גנאי את חבריהם הנמוכים ובמיוחד את אלה הנפגעים מכך.
משרדנו טיפל במקרים רבים בתביעות של הורים לילדים הסובלים מנמיכות קומה קיצונית אשר נדחים באופן שגרתי על ידי חברות הביטוח ללא סמכות שבדין או בחוזה ותוך פגיעה בעיקרי הצדק ותקנת הציבור בישראל במימון תרופה הכוללת הורמון גדילה אשר התחייבה לשלם מכוח פוליסת הבריאות אשר רכשו ההורים במיט כספם.
במרבית המקרים, מדובר על ילדים בגילאים 4-14 הסובלים מנמיכות קומה קיצונית ללא רקע של הפרעה כללית או הורמונאלית, אשר שמה הלועזי IDIOPATHIC SHORT STATURE (ISS), ואשר צפויים בבגרותם להגיע לגובה של פחות מ- 1.60 לבנים ופחות מ- 1.48 לבנות.
יוסבר, כי נמיכות קומה קיצונית מוגדרת רפואית אצל ילד אשר נמצא מתחת לאחוזון 3, כלומר ש- 97% מבני גילו גבוהים ממנו.
קופת החולים או חברת הביטוח?
סל הבריאות קובע 4 התוויות שונות למימון תרופות לטיפול בנמיכות קומה על רקע של חוסר בהורמון גדילה או על רקע של מחלה או תסמונת אורגנית. כאשר אין מחלת רקע, ההתוויה הרביעית והחדשה ביותר של סל הבריאות היא הקרובה ביותר למצב הילד/ה: הפרעת גדילה (גובה נמוך מ- 2.5 סטיות תקן) בילדים שנולדו נמוכים למשך ההיריון.
הרופא המטפל בילד או בילדה, הוא מומחה לאנדוקרינולוגיה של ילדים והוא זה האחראי להעריך את הגובה הסופי הצפוי לילד או הילדה, כאשר יש תחום שגיאה של עד 4 ס”מ מעל ומתחת לממוצע זה. הרופא המטפל הוא גם זה שצריך להפנות לוועדה רפואית כדי לקבוע האם הילד/ה זכאים למימון הורמון הגדילה על ידי קופת החולים, ובמקרה שהוא אינו עומד בהתווית סל הבריאות לאפשר לו קבלת טופס 29ג’ המקנה להורים את הזכות לרכוש את התרופה באופן פרטי. ה- FDA האמריקאי ממליץ בחולי ISS על טיפול בהורמון גדילה והתוויה זו רשומה בארצות הברית. בישראל הטיפול נעשה באופן פרטי בשלב זה.
כאן מגיעה הבעיה: עלות התרופה עלולה להגיע לאלפי שקלים בחודש וככל שהילד גדל כך העלות עולה בשל משקל גופו ההולך ועולה. להורים רבים אין את היכולת לממן את העלות הזו והם פונים לחברות הביטוח אשר דוחות באופן שגרתי את התביעות האלו. לכן, במקרים כאלה, דרוש עורך דין הורמון גדילה.
סיבת הדחייה של חברות הביטוח
לשון הפוליסה הסנטדרטית קובעת כלהלן:
מקרה הביטוח:
קרות מחלה במהלך תקופת הביטוח אשר מחייבת טיפול תרופתי באמצעות תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי ובתנאי שהתרופה נדרשת לטיפול במחלתו של המבוטח ואין בנמצא בסל הבריאות, טיפול תרופתי חלופי בתרופה בעלת הרכב גנרי זהה הנותן תוצאות זהות.
הכיסוי יינתן גם לתרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי, אך לא להתוויה הרפואית אשר לשמה נדרשת התרופה למבוטח, ובלבד שההתוויה הנדרשת מאושרת כתרופה על ידי הרשויות המוסמכות בישראל ו/או ב- FDA ו/או על ידי הרשויות המוסמכות באיחוד האירופי”.
עיננו הרואות, כי נוסח הפוליסה הסטנדרטי מאפשר קבלת מימון להורמון גדילה אשר ממומנת בסל הבריאות אך הילד/ה הספיציפי/ת אינו עומד/ת בהתווייתה. התרופה כמובן מאושרת לשימוש על ידי ה – FDA ואף המלצתו היא לטיפול בתרופה בחולי ISS בהתאם לאמור בחוות דעת של אנדוקרינלוגים בכירים בישראל.
נוסח דחיית התביעה השכיח על ידי חברות הביטוח:
“לבתכם אין כל מחלה שהיא צריכה לקבל בעטייה טיפול תרופתי לשם החלמה ממנה או לשם מניעתה. בתכם סובלת מנמיכות קומה אך זו אינה מחלה. משכך הם פני הדברים הרי שבמסגרת הפוליסה שברשותה אין כיסוי להורמון גדילה“.
בנוסף טוענת חברת הביטוח:
“במקרה של בתכם מדובר בנמיכות קומה והתרופה נדרשת לצורך קוסמטי ו/או אסתטי וככזו אין היא מכוסה בפוליסה“.
במילים פשוטות, טענת חברות הביטוח היא כי נמיכות קומה אינה מחלה אלא עניין קוסמטי או אסתטי אשר אינו מכוסה בפוליסה.
הילדים שלכם זכאים למימון הורמון גדילה
במרבית המקרים ככולם חברות הביטוח טוענות את אותה טענה ובמרבית המקרים מדובר בטענת סרק המנוגדת ללשון הפוליסה: נמיכות קומה קיצונית עונה להגדרה של מחלה בפוליסה והיא אינה עניין אסתטי או קוסמטי בלבד. למחלה זו יש השלכות רפואיות ופסיכולוגיות על הילד בשלבי גדילתו ועד בגרותו והמבוטח הסביר מצפה כי תרופה זו תמומן על ידי הפוליסה שרכש במיטב כספו. יש לזכור, כי מדובר במרשם של רופא ולא ב”בילוי” של הילד/ה במכון קוסמטי.
לאחר בדיקת הפוליסה, החומר הרפואי וכל פרטי המקרה לגופו, אנו יודעים לטעון את הטענות המשפטיות המתאימות אשר מזכות במימון הורמון גדילה על ידי חברת הביטוח וזאת על בסיס טופס 29ג’. עורך דין הורמון גדילה מיומן ידע לאשר את התביעות הנ”ל.
עורך דין הורמון גדילה- למה אנחנו?
מעולם לא קרה שעו”ד כפיר דיין דובב לא השיג כסף ללקוחותיו בתיק מול חברות הביטוח!!! הסיבה היא כי אנו בוחרים את לקוחותינו ולוקחים אך ורק תיקים שאנו מאמינים בצדקתם ובסיכוי ההצלחה שלהם ובפרט בתחום עורך דין הורמון גדילה.
למשרדנו הצלחות רבות באישור תביעות מול חברות הביטוח אף ללא ניהול הליך משפטי וזאת בשל הנסיון הרב של עו”ד כפיר דיין דובב בתחום הביטוח כמי שעבד עבור חברות הביטוח וכיום משמש כעו”ד מטעם המבוטחים. המקרה ייבחן לגופו ותינתן ההמלצה המתאימה ביותר לדרך הפעולה אשר תביא לתוצאה המיטבית ללקוח.
אנו משרד בוטיק המתמחה אך ורק בתחומי תביעות ביטוח ובפרט משמש עורך דין הורמון גדילה בתביעות של הורמון גדילה לילדים נמוכי קומה. אנו מקבלים מספר מוגבל של תיקים וכל לקוח הוא עולם ומלואו. עו”ד כפיר דיין דובב מטפל ואחראי ישירות על כל תיק והלקוח מקבל עדכונים על כל התפתחות שוטפת חשובה בתיק.
