קריטריונים לאובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה הוא מצב קשה עבור עובדים, שעשוי לפגוע בהיבטים שונים בחייהם. כדי לסייע לעובדים שחלו במחלה או נפצעו, קיימות בישראל דרכים שונות לתבוע פיצוי כספי בגין אובדן כושר עבודה. עם זאת, על מנת לקבל פיצוי כזה, יש לעמוד בקריטריונים הקבועים בחוק או בתנאי הביטוח הרלוונטיים. במדריך זה נפרט באילו קריטריונים לאובדן כושר עבודה יש לעמוד בהגשת תביעות נכות לגורמים המבטחים השונים ונציע דרכים להגדיל את הסיכויים להצלחה בתביעה.

מהו אובדן כושר עבודה בראי החוק בישראל?

אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב בו אדם אינו מסוגל לעבוד בהיקף מלא באופן זמני או קבוע עקב מחלה או מוגבלות הפוגעים ביכולת התפקוד שלו. בחוק הביטוח הלאומי ובחברות הביטוח והפנסיה, מבחנים שונים המיועדים להערכת עמידת המבוטחים המגישים תביעות לתגמולי אובדן כושר עבודה, בקריטריונים שונים המזכים אותם בקצבה זו וזכויות רפואיות נוספות.

צפו בסרטון: תשובות לשאלות נפוצות באובדן כושר עבודה:

חשוב להכיר: קריטריונים לאובדן כושר עבודה המזכים בקבלת פיצויים

ישנם מקרים בהם עובדים מאבדים את כושר עבודתם עקב גורמים שונים כגון תאונה, מחלה או פציעה. מצב זה עלול לפגוע בהם כלכלית מכיוון שהם לא יכולים עוד לעבוד ולפרנס את משפחתם. כדי לסייע לעובדים שנקלעו למצב של אובדן כושר עבודה, קיימים בישראל מספר מסלולי פיצוי שניתן לתבוע דרכם. אולם חשוב להכיר מראש את הקריטריונים השונים המוגדרים בגופי הביטוח השונים, המזכים בקבלת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה.

למאמר: פיצויים אובדן כושר עבודה

מה הקריטריון המרכזי לקביעת אובדן כושר עבודה?

הקריטריון המרכזי לקביעת אובדן כושר עבודה הוא ירידה משמעותית בכושר ההשתכרות של המבוטח. השאלה שנבחנת לעניין זה היא האם התובע יכול עדיין להשתכר בעבודה כלשהי בצורה סבירה, בהתחשב במצב בריאותו, השכלתו וניסיונו התעסוקתי.

אילו גורמים נוספים נלקחים בחשבון לעניין קביעת הזכאות לקצבת אובדן כושר עבודה או נכות?

לעניין קביעת הזכאות לקצבת אובדן כושר עבודה או נכות, מובאים בחשבון הגורמים כדלקמן:

• מידת הפגיעה בתפקוד – האם המבוטח מסוגל פיזית ונפשית לבצע את עבודתו או עבודה חלופית התואמת לכישוריו, השכלתו וניסיונו.
• סיכויי ההחלמה – האם מדובר במצב זמני או קבוע.
• היקף הפגיעה בתפקוד – האם המבוטח מנוע מלעבוד לחלוטין או שחלקה ירידה חלקית בכושר עבודתו.
• גיל המבוטח וותק תעסוקתי – ככל שהגיל צעיר יותר, לרוב ייבחנו אופציות תעסוקה רבות יותר.

גורמים אלו נבדקים על ידי רופאים מטעם הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, קרן הפנסיה או חברת הביטוח – כתלות בגורם שלפתחו מוגשת התביעה. 

הקריטריונים לאובדן כושר עבודה במוסד לביטוח לאומי

ישנם מקרים בהם עובדים מאבדים את כושר עבודתם עקב תאונה או מחלה. במקרים אלו, ניתן לתבוע פיצויים מביטוח לאומי בדמות קצבת נכות כללית. על מנת לקבל פיצוי זה, על העובד להוכיח בפני הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי כי הוא אכן סובל מאובדן כושר עבודה או ירידה משמעותית בכושר העבודה, בנוסף למינימום של נכות רפואית שנקבע על ידי הוועדה. 

כדי לקבל קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי, יש לעמוד בקריטריונים הבאים:

• גיל ומעמד – הזכאות קיימת רק עבור אזרח ישראלי בגיל 18 עד גיל פרישה, למעט מקרים חריגים.
• הכנסה – אי יכולת להשתכר מעל 60% מהשכר הממוצע במשק.
• נכות רפואית – נדרש מינימום של 60% נכות רפואית, או 40% נכות משוקללת בצירוף מספר ליקויים שאחד מהם הוערך בדרגת נכות רפואית של 25% ומעלה.
• פגיעה בכושר עבודה – ירידה של 50% לפחות ביכולת לעבוד, עם קביעת אי כושר מעל 60% על ידי הביטוח הלאומי.

כאשר עובד שנפגע כושר עבודתו מגיש תביעת נכות למוסד לביטוח לאומי, הוועדה הרפואית לקביעת נכות בביטוח הלאומי, בוחנת את מצבו הרפואי וקובעת את דרגת נכותו. לאחר מכן נבדקת השפעת הנכות על יכולת ההשתכרות. עובד שלא יוכר על ידי הביטוח הלאומי כמי שאיבד את כושר עבודתו, לא יהיה זכאי לפיצוי זה.

כיצד הביטוח הלאומי קובע אם התובע עומד בקריטריונים המזכים בתגמולי אובדן כושר עבודה?

בביטוח לאומי, מי שקובע האם העובד עומד בקריטריונים לקבלת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה היא הוועדה הרפואית לקביעת דרגת נכות. הוועדה בוחנת את מצבו הרפואי של העובד וקובעת את אחוזי הנכות הרפואית שלו. בהמשך נבחנים מצבו התפקודי והשפעת הנכות על כושר העבודה שלו. על בסיס כל אלה, פקיד התביעות בביטוח הלאומי הוא זה שקובע את דרגת אי הכושר של העובד ואת זכאותו לפיצויים.

הקריטריונים לאובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח פרטית

עובד בעל פוליסת אובדן כושר פרטית בחברת הביטוח או כיסוי לאובדן כושר עבודה המהווה רכיב ביטוחי בביטוח מנהלים שרכש עבורו מעסיקו, זכאי לקבל פיצויים מחברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה, בכפוף להערכה תפקודית של מידת הפגיעה בכושר העבודה שלו.

בדרך כלל, הזכאות היא למי שאיבד לפחות 75% מכושר העבודה בתפקידו או בכל תפקיד סביר אחר המתאים לכישוריו.

אולם קיימות גם הרחבות לכיסוי אובדן כושר חלקי החל מ- 25% אי כושר, וכיסוי אובדן כושר עיסוקי המאפשר פיצוי גם אם הפגיעה היא רק ביכולת למלא את סוג התפקיד הקודם של העובד באופן ספציפי.

לפי אילו קריטריונים נבחנת זכאות המבוטח בביטוח אובדן כושר פרטי?

הקריטריונים לקבלת פיצויים מביטוח פרטי על אובדן כושר עבודה נקבעים לפי תנאי הפוליסה. בדרך כלל נדרש מינימום של 75% אובדן כושר עבודה, אך יש פוליסות המכסות גם שיעורי אובדן נמוכים יותר. חשוב לבדוק האם הפוליסה כוללת כיסוי עיסוקי, שבמסגרתו מקבלים פיצוי גם על אובדן היכולת למלא את התפקיד הקודם בלבד ולא רק על אובדן כושר מוחלט.

למאמר: סוגי הפוליסות לאובדן כושר עבודה

הקריטריונים לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה

ניתן לקבל פיצויים מקרן הפנסיה במקרה של פגיעה בכושר העבודה בשיעור של 25% ומעלה.
קרן הפנסיה מבצעת הערכה רפואית על ידי ועדה מטעמה, ובודקת האם יש פגיעה ביכולת למלא את העיסוק הנוכחי וכל עיסוק סביר אחר המתאים לעובד. עם זאת, אם נרכשה הרחבה עיסוקית רלוונטית במסגרת מטריה ביטוחית, ניתן לקבל פיצוי בגין אובדן כושר מקרן הפנסיה, גם אם הפגיעה היא רק בעיסוק הקודם שהעובד מילא באופן ספציפי.

למאמר: הכל על פנסיית נכות בקרן פנסיה

תביעתכם נדחתה בטענה לאי עמידה בקריטריונים לאובדן כושר עבודה? יש מה לעשות!

חשוב לדעת כי במקרה של דחיית תביעת אובדן כושר בטענה מצד הגוף המבטח לאי עמידתו של המבוטח בקריטריונים המזכים, ניתן להגיש ערעור על כך. הדבר נכון גם למקרה שבו דרגת אי הכושר שנקבעה נמוכה מכפי שהמבוטח ציפה. יש להגיש את הערעור לערכאה הרלוונטית, בהתאם לגורם המבטח שדחה את התביעה – ביטוח לאומי, חברת ביטוח או קרן פנסיה. 

לתשומת לבכם: חשוב להגיש את הערעור בהקדם האפשרי כדי שלא להחמיץ את המועד. עם זאת, לפני הגשת הערעור מומלץ מאוד לקבל ייעוץ משפטי מעורך דין מומחה בתחום אובדן כושר עבודה, על מנת לבחון את הסיכויים להצלחתו ולהכין את הערעור בצורה הטובה ביותר.

מה חשוב לעשות לפני שמגישים תביעת אובדן כושר עבודה?

לפני הגשת תביעת נכות – מומלץ לבדוק את עמידתכם בקריטריונים לאובדן כושר עבודה מול עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה.

חשוב לדעת כי ניתן ואף רצוי, לקבל סיוע משפטי של עורך דין אובדן כושר עבודה בכל שלבי התהליך:

• לפני הגשת התביעה – לצורך ייעוץ ראשוני והכנת החומר הנדרש.
• בעת הגשת התביעה – במטרה לוודא שהיא מוגשת בצורה מקצועית ותקינה.
• במהלך בירור התביעה – לייצוג התובע מול הגורמים הרלוונטיים.
• במקרה של דחיית התביעה – לסיוע בהגשת ערעור וניהול הליכים בירוקרטיים ומשפטיים כנדרש.

הדבר נכון לכל שלב שבו נדרש סיוע משפטי מקצועי לטובת מימוש הזכויות הביטוחיות והרפואיות של המבוטח.

למאמר: תביעת אובדן כושר עבודה

ולמאמר: איך ניתן להצליח בהגשת תביעות אובדן כושר עבודה

לסיכום – הדרך להבטיח את עמידתכם בקריטריונים לאובדן כושר עבודה ולמקסם את סיכויי ההצלחה בתביעה

אובדן כושר עבודה הוא מצב מורכב שיכול לפגוע משמעותית בפרנסת העובד ובאיכות חייו. על מנת למקסם את הסיכויים לקבלת פיצוי הולם במקרה של אובדן כושר, חשוב להכיר היטב את הקריטריונים והתנאים הרלוונטיים ולפעול בצורה מקצועית מול הגורמים המבטחים. 

לפיכך, מומלץ מאוד להיעזר בליווי משפטי של עורך דין בעל ניסיון ומוניטין בתחום זה, כמו משרד עו”ד כפיר דיין דובב, כבר משלב הגשת התביעה ועד סיום הטיפול בה.

לבירור עמידתכם בקריטריונים לאובדן כושר עבודה וסיוע משפטי במימוש זכויותיכם הביטוחיות – פנו למשרדנו כעת.

מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה? לחץ כאן!