אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו יכולת ההשתכרות שלכם נפגעת באופן מלא או חלקי בעקבות שינוי במצב הבריאותי, בין אם כתוצאה ממחלה ובין אם כתוצאה מתאונה.
המצב של אובדן כושר עבודה יוצר אפיקים משפטיים לא מעטים למיצוי זכויות הנפגעים, הכול תלוי בהקשר. בביטוח לאומי (לקבל קצבת נכות כללית), נדרשת פגיעה של לפחות 50% בכושר ההשתכרות כדי להיות זכאי לקצבה. לעומת זאת, בביטוחים פרטיים וקרנות פנסיה, פוליסות רבות מגדירות אובדן כושר עבודה מלא כפגיעה של 75% ומעלה ביכולת לעבוד, ואובדן חלקי החל מ-25%.
בעמוד זה ריכזנו מידע משפטי מקיף על הזכויות המגיעות לכם במצב של אובדן כושר עבודה, והסברים בעניין ההתנהלות הנדרשת מול חברות הביטוח, קרנות הפנסיה והמוסד לביטוח לאומי, הכל כדי להבטיח את רצף ההכנסה שלכם.
אנו נעריך מראש את הסיכוי המשפטי על בסיס בחינת החומר הרפואי, שלחו לנו:
לאחר שנבחן את החומר נחזור ונעדכן אתכם ובמידה ונחשוב כי יש לתביעתכם סיכוי ממשי נזמן אתכם לפגישה.
בזכות הניסיון של עו”ד כפיר דיין דובב בתחום של אובדן כושר עבודה ונזיקין, עו”ד דיין דובב מרצה במכללת פרקטיכל המקיימת קורסים מקצועיים לעורכי דין פעילים להעמקת הידע שלהם בתחומים הנלמדים וכמו כן במדרשה של לשכת עורכי הדין. את הרצאותיו מעביר עו”ד דיין דובב בנושאי תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, תביעות סיעוד, ביטוח פנסיוני ודיני עבודה.
מרבית הישראלים מחזיקים בביטוח אובדן כושר עבודה, בין אם הם רכשו ביטוח פרטי, ובין אם כחלק מהזכויות שלהם בקרן הפנסיה.
עם זאת, עצם קיום הכיסוי הביטוחי אינו מבטיח לכם באופן אוטומטי קבלת תגמולים בעת פגיעה. עליכם להבין כי הפוליסות והתקנונים כוללים תנאים משפטיים מורכבים, המגדירים במדויק מתי מצב רפואי ייחשב ככזה המונע מכם לעבוד. במקרים רבים מתגלה פער בין חוסר היכולת שלכם לתפקד כפי שהורגלתם, לבין הדרישות הנוקשות של הגופים המבטחים.
חברות הביטוח וקרנות הפנסיה בוחנות לא רק את המצב הרפואי שלכם, אלא גם את השפעתו הישירה על יכולתכם להמשיך ולהשתכר. כאן מתגלה מוקד מרכזי למחלוקות משפטיות: בעוד שקרן פנסיה לרוב תבחן האם אתם יכולים לעבוד ב’עיסוק סביר אחר‘ המתאים להשכלתכם, פוליסות ביטוח פרטיות מסוימות כוללות הגדרה של ‘עיסוק ספציפי’ הבוחנת אך ורק את היכולת לחזור למקצועכם הנוכחי.
תפקידו של עו”ד אובדן כושר עבודה הינו להגיש תביעה בגין אובדן מלא או חלקי של כושר עבודה ופרנסה, אשר נבע מהתאונה או ממחלתו של המבוטח.
להרחבה בנושא: תביעות אובדן כושר עבודה
לא אחת, למרות שמבחינת המבוטח הוא איבד את כושר עבודתו, חברת הביטוח או קרן הפנסיה דוחה תביעה זו בגין מספר נימוקים. היכולת לערער על נכונותם דורשת סיוע וליווי של עו”ד אובדן כושר עבודה. כך לדוגמא, נימוקי הדחייה יכולים להישען על הסיבות הבאות:
יחד עם זאת, חשוב להבין כי לא כל דחייה מצד חברת הביטוח היא סוף פסוק. פעמים רבות, דחיית התביעה נובעת מפרשנות שגויה, מחמירה או חד-צדדית של הפוליסה והמצב הרפואי.
חברות הביטוח דוחות אחוז גבוה של תביעות אובדן כושר עבודה. בין אם איבדתם כושר העבודה בגין תאונה או מחלה, וחברת הביטוח או קרן הפנסיה דחתה את תביעתכם, דעו כי אין הדבר מחייב וסופי. במקרים רבים למשרדנו יש את הכלים והיכולות לערער על טענות חברות הביטוח ולזכותכם בפיצויים המגיעים לכם בהתאם לתנאי הפוליסה.
אנחנו עוסקים בטיפול בתיקים מול חברות הביטוח, ואנו נהנים מאחוזי הצלחה גבוהים מאוד מול גופים אלו.
משרדנו דוגל בגישה מקצועית קפדנית בבחירת התיקים המטופלים על ידנו: אנו מבצעים הערכה מקדמית של סיכויי התביעה ופועלים רק בתיקים בהם אנו סבורים כי קיימת עילה משפטית מבוססת לקבלת פיצוי. גישה זו, המבוססת על בחינת העובדות והמצב המשפטי לאשורו, מאפשרת לנו לפעול ביעילות למיצוי זכויות המבוטחים.
היכרותו המעמיקה של עורך הדין כפיר דיין דובב עם אופן התנהלותן של חברות הביטוח, הנובעת מניסיונו המקצועי הקודם בייצוג גופים אלו, מסייעת לנו בניהול משא ומתן מולן. במקרים רבים הדבר מאפשר להגיע להסדרים ולקבלת התגמולים עוד בטרם פניה לערכאות השיפוט, אם כי כל מקרה נבחן לגופו ותוכנית הפעולה נגזרת מנסיבותיו הספציפיות. המשרד מתמקד באופן בלעדי בתחום תביעות הביטוח ופועל במתכונת המבטיחה מעורבות ישירה של עורך הדין בניהול התיק, תוך הקפדה על עדכון שוטף בנעשה בהליך.
עורך דין אובדן כושר עבודה מטפל במצבים בהם לעובד נגרמה תאונה או פציעה כלשהי, המונעת ממנו לתפקד באופן שגרתי ויום יומי, וכך גם מונעת ממנו להמשיך ולהגיע למקום עבודתו ולהתפרנס כרגיל.
דחייה של חברת הביטוח אינה סוף פסוק, ולעיתים מזומנות היא מבוססת על פרשנות רפואית או משפטית שגויה. במקרה של דחייה, מומלץ שלא לפנות לבד לערעור אלא להיוועץ מיד בעורך דין המתמחה בתחום. עורך הדין יבחן את מכתב הדחייה, יאסוף חוות דעת רפואיות נגדיות ויוביל הגשת תביעה לבית המשפט או ניהול מו”מ מול חברת הביטוח להשגת מלא הזכויות.
חברות הביטוח לעיתים דוחות תביעות אובדן כושר עבודה, על אף שהעובד אכן איבד את כושר עבודתו, משלל סיבות. עורך דין אובדן כושר עבודה ידע בצורה הטובה ביותר כיצד לדאוג לכך שתקבלו את כל הפיצויים המגיעים לכם.
אובדן כושר עבודה מוחלט מוגדר במצב שבו המבוטח איבד לפחות 75% מכושר עבודתו בעקבות מחלה או תאונה. במצב כזה, המבוטח אינו מסוגל להמשיך לעבוד במקצועו או בעיסוק שבו עסק עד לקרות האירוע, וכן אינו יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר התואם את השכלתו, ניסיונו והכשרתו. במקרה זה זכאי המבוטח לקבלת תגמול חודשי מלא מחברת הביטוח (עד 75% משכרו הממוצע ערב המקרה) ולשחרור מתשלום פרמיות הביטוח.
אובדן כושר עבודה חלקי מתרחש כאשר בעקבות מצב רפואי נגרמה פגיעה בכושר העבודה בהיקף של 25% עד 74%. במצב זה, המבוטח איבד באופן חלקי את היכולת לעבוד במקצועו או שנדרש לצמצם את שעות עבודתו והכנסתו נפגעה. חברת הביטוח תשלם תגמול חודשי יחסי בהתאם לאחוז אובדן הכושר שנרשם ולתנאי הפוליסה הספציפית, ובכך תסייע לגשר על הפער שנוצר בהכנסה.
מונח זה מתייחס לעבודה חלופית שהמבוטח יכול לבצע לכאורה, התואמת את השכלתו, הכשרתו וניסיונו הקודם. חברות ביטוח נוטות לעיתים קרובות לדחות תביעות בטענה שהמבוטח אמנם אינו יכול לעבוד במקצועו המקורי, אך הוא מסוגל לעבוד ב”עיסוק סביר אחר” (למשל: עורך דין שאינו יכול להופיע בבית משפט אך מופנה לעבודת תיוק). ייצוג משפטי מקצועי מדגיש את פער ההכשרה והשכר כדי לסתור טענות אלו.
חברות הביטוח הינן גופים פיננסים המעוניינים לראות שורת רווח בסוף כל תקופה. לכן הן מרבות לסרב, אולם זה לא צריך להיות סוף פסוק עבורכם. באמצעות עורך דין מיומן ונחוש ניתן יהיה לנהל משא ומתן מול חברת הביטוח, להגיש חוות דעת מנומקות של רופא תעסוקתי ורופאים מומחים אחרים, ולשכנע את חברת הביטוח לאשר לכם פיצויים כפי שמגיע לכם על פי הפוליסה שלכם.
זה כמובן תלוי בפוליסה שלכם, אך עורך דין יוכל לדאוג למקסום הפיצוי המגיע לכם במסגרתה.
הסיבה השכיחה ביותר היא טענת חברת הביטוח כי המבוטח מסוגל לעבוד ב”עיסוק סביר אחר”. לפי טענה זו, גם אם המבוטח אינו יכול להמשיך בעיסוקו המקורי, הוא אינו זכאי לפיצוי כיוון שישנן עבודות חלופיות המתאימות לכאורה להשכלתו, ניסיונו והכשרתו. סיבות נפוצות נוספות כוללות טענות על הפרת חובת הגילוי (אי-דיווח על בעיה רפואית קודמת במועד הצטרפות לפוליסה), קביעת רופא מטעם חברת הביטוח כי דרגת אובדן הכושר נמוכה מהסף הנדרש בפוליסה, או טענה כי המצב הרפואי מוחרג מכיסוי.
בעת קבלת הודעת דחייה מחברת הביטוח, הצעד הראשון והחשוב ביותר הוא לדרוש מכתב דחייה רשמי ומפורט. על פי הנחיות המפקח על הביטוח, חברת הביטוח כבולה אך ורק לנימוקים המופיעים במכתב זה, ולא תוכל לשנות או להוסיף טענות חדשות בשלב מאוחר יותר. לאחר מכן, יש לאסוף תיעוד רפואי עדכני וממוקד הנותן מענה טענות הביטוח, כגון חוות דעת מומחה או בדיקות תפקודיות. מומלץ שלא להגיש ערעור עצמאי מול חברת הביטוח, אלא לפנות מיד לייעוץ משפטי אצל עורך דין המתמחה בתחום, אשר יבנה אסטרטגיה מותאמת לניהול מו”מ או להגשת תביעה לבית המשפט.
אם אתה זקוק לעזרתנו באחד מתחומי העיסוק המפורטים
נשמח לעמוד לרשותך ולשרתך בנאמנות ובמקצועיות
מה קורה אם נפגעתם בעבודה, אתם מגישים תביעה לאובדן
חברות הביטוח דוחות אחוז ניכר מהתביעות המוגשות אליהן בתחום
הפרעה בי-פולרית, מאופיינת בתנודות קיצוניות הפוגעות עמוקות בתפקוד, מתקופת
כאשר מבוטח מאבד את יכולתו לעבוד עקב מצב רפואי,
קבלת מכתב דחייה רשמי ומפורט מחברת הביטוח, מהווה את
אובדן כושר עבודה כתוצאה ממחלת מקצוע, מקנה זכויות כספיות
קבלת תגמולים על אובדן כושר עבודה דורשת יותר מאשר
אירוע של מחלה או תאונה שפוגע ביכולת להשתכר עלול
שמירת הריון היא תקופה מאתגרת: מצד אחד את נדרשת
