כאשר מבוטח מאבד את יכולתו לעבוד עקב מצב רפואי, חברת הביטוח בוחנת לעיתים קרובות את האפשרות לשלבו בעיסוק סביר אחר התואם את השכלתו וניסיונו. קביעה זו אינה מסתכמת רק בבדיקת הכישורים הטכניים, אלא מחייבת התייחסות ישירה לרמת ההשתכרות הצפויה בעיסוק החדש אל מול שכרו הקודם של המבוטח. פער משמעותי בגובה ההכנסה עשוי להפוך את העיסוק המוצע לבלתי סביר מבחינה משפטית ולזכות את המבוטח בתגמולי הביטוח המלאים.
מתי עבודה פלונית מהווה עיסוק סביר?
מבוטחים רבים המגישים תביעת אובדן כושר עבודה, נתקלים בטענה מצד חברות הביטוח כי הם מסוגלים לעבוד בעבודות משרדיות או ניהוליות כלליות. טעות נפוצה בהקשר הזה, היא המחשבה שאם אדם מסוגל פיזית לבצע פעולה מסוימת, כמו ישיבה מול מחשב, הרי שמדובר בעיסוק סביר עבורו.
במציאות המשפטית, המושג עיסוק סביר הוא תלוי הקשר אישי וכלכלי: בשלב בחינת הזכאות, עורך דין מנוסה יבדוק האם העיסוק המוצע על ידי חברת הביטוח אכן הולם את מעמדו של המבוטח ואת השכלתו. לא ניתן לצפות ממנהל בכיר שהשתכר עשרות אלפי שקלים בחודש, לעבור לעבודה כפקיד זוטר רק בשל מגבלה פיזית, שכן מדובר בפגיעה אנושה בסטנדרט המחיה ובכבוד המקצועי שלו.
לפי האמור בהלכת חסון ע”א 300/97 עיסוק סביר אמנם אינו חייב להיות זהה לעיסוק המקורי, אבל הוא כן צריך להיות תואם אליו בפרמטרים של השכלה, שכר, הכשרה ניסיון וכדומה, באופן שיהלום באופן סביר את ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת.
כאשר בוחנים האם עיסוק מסוים הוא סביר, יש לבדוק מהו השכר הקובע של המבוטח לפני האירוע הרפואי. אם העבודה החדשה המוצעת למבוטח מניבה שכר הנמוך באופן משמעותי (ובמרבית הפוליסות והפסיקות מדובר על ירידה של מעל 25% בשכר) הרי שהעיסוק אינו יכול להיחשב כסביר או שהוא מזכה בפיצוי בגין אובדן כושר עבודה חלקי.
בשלב ניהול התביעה מול חברת הביטוח, עורך דין יפעל להצגת נתוני השכר ההיסטוריים ולהשוואתם לפוטנציאל ההשתכרות בעיסוקים שהוצעו. המטרה היא להוכיח כי המעבר לעיסוק החדש יביא לקריסה כלכלית של המבוטח, דבר המנוגד למטרת פוליסת הביטוח שנועדה לספק רשת ביטחון כלכלית.
למאמר: פירוק המושג ‘עיסוק סביר’ בתביעות אובדן כושר עבודה
למאמר: מהו “עיסוק סביר אחר” בפוליסה אובדן כושר עבודה
לא רק השכר: אובדן הוותק והפגיעה באופק הקידום
מבחן הסבירות אינו מסתכל רק על “השורה התחתונה” בתלוש השכר הראשון בעבודה החדשה, אלא בוחן את התמונה התעסוקתית הרחבה ואת מה שמכונה בשפה המקצועית “ההון האישי שנצבר”. מבוטח שצבר ותק של 20 שנה במקצועו, נהנה לרוב מתנאים סוציאליים משופרים, ימי חופשה רבים יותר ומסלול קידום ברור.
מעבר כפוי לעיסוק חדש “מאפס” את השעון המקצועי של המבוטח. בתי המשפט (למשל בעניין חסון) הכירו בכך שעבודה שבה המבוטח הופך מבעל מעמד בכיר ל”טירון” (Junior), ללא אופק קידום וללא הכרה בניסיונו הקודם, מהווה פגיעה במעמדו החברתי והמקצועי. לכן, עורך דין יטען כי עיסוק שבו אין ביטוי לוותק שנצבר אינו סביר, גם אם השכר ההתחלתי בו נראה הוגן למראית עין.
מעבר להיבט הכספי, יש לציין כי לעתים ניתן לוותר על הדרישה לקיומו של קשר הדוק בין עיסוקו של המבוטח בעבר לבין העיסוק הסביר המצויין בחוזה הביטוח. לעתים קמה זכאות לקצבת נכות במקרה של צורך ברכישת מקצוע חדש כדי להשתלב בעבודה מתאימה וזאת לפרק הזמן של ההכשרה המקצועית (רע”א 2840/10 פולה סלוצקר נ’ אליעזר בר לב).
למאמר: אובדן כושר עבודה עיסוקי
קרנות פנסיה נגד ביטוח מנהלים
ישנו הבדל קריטי בין פוליסת ביטוח פרטית (“ביטוח מנהלים”) לבין קרן פנסיה. בעוד שבביטוח הפרטי הפסיקה מגנה באופן נרחב על הזיקה למקצוע ולשכר הקודם, בקרנות הפנסיה התקנון לרוב קשוח יותר. קרנות רבות מגדירות “נכות” כחוסר יכולת לעבוד ב”כל עיסוק סביר אחר”, כאשר הדגש הוא על התאמה בריאותית, ולעיתים תוך התעלמות כואבת מהירידה בשכר או במעמד. בתיקים מול קרנות פנסיה, עורך דין מנוסה לא יסתמך רק על טיעון השכר, אלא יפעל בנתיב עוקף: הוא יתמקד בהוכחה רפואית לכך שהמגבלה הרפואית היא זו שמונעת כל עיסוק אחר, או יאתר סעיפים ספציפיים בתקנון הקרן המאפשרים הגנה רחבה יותר.
למאמר: מה ההבדל בין קרן פנסיה לביטוח מנהלים
כיצד חברות הביטוח מנסות לצמצם את זכויותיכם?
חברות הביטוח משתמשות לעיתים קרובות בהגדרות רחבות וכלליות כדי לטעון ליכולת עבודה. הן עשויות להציע מקצועות כמו השגחה, ייעוץ טלפוני או ניהול זוטר, מבלי לבחון האם קיימות משרות כאלו בשוק והאם השכר בהן מתקרב למה שהמבוטח הורגל אליו.
בשלב הערעור על דחיית תביעה בנושא אובדן כושר עבודה, עורך דין בקיא יתקוף את ההצעות הללו על ידי הוכחת אי הריאליות שלהן. אם העיסוק המוצע אינו קיים בפועל או שהשכר בו הוא שכר מינימום עבור אדם שהרוויח פי ארבעה מכך, מדובר בהצעה שאינה עומדת במבחן הסבירות המשפטי.
מעוניינים להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה? לחצו כאן!
