סכיזופרניה (נקראת “שסעת” בעברית) היא הפרעה נפשית מורכבת הפוגעת ביכולת להבחין בין עיקר וטפל ובתפיסת המציאות. התמודדות זו מובילה במקרים רבים לקושי תפקודי משמעותי, עד כדי אובדן כושר עבודה עקב סכיזופרניה. מאמר זה יסביר את הדרכים למיצוי זכויות מול הגופים השונים בישראל.
מהי סכיזופרניה וכיצד היא פוגעת ביכולת התפקוד והעבודה?
סכיזופרניה, היא הפרעה נפשית כרונית. בניגוד למיתוס נפוץ בהקשר של סכיזופרניה, לא מדובר בפיצול אישיות (הפרעה זו הינה הפרעת זהות דיסוציאטיבית), אלא במצב המאופיין בפער בין החשיבה, הרגש וההתנהגות. המחלה מתבטאת לרוב בתסמינים “חיוביים”, כמו מחשבות שווא והזיות (למשל, שמיעת קולות), ובתסמינים “שליליים”, הכוללים קהות רגשית, חוסר מוטיבציה, נטייה להסתגרות חברתית והזנחה עצמית. שילוב תסמינים זה, יחד עם קשיים קוגניטיביים נלווים כמו בעיות ריכוז וזיכרון, יוצר קושי ממשי ומתמשך להשתלב ולהתמיד בשוק העבודה.
למאמר: אובדן כושר עבודה נפשי: האם מחלת נפש מזכה בתביעת אובדן כושר עבודה?
הגשת תביעה לנכות כללית במוסד לביטוח לאומי (סעיף 33)
המסלול המרכזי לקבלת תמיכה כלכלית הוא הגשת תביעה עבור קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי. סכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות נבחנות תחת סעיף 33 לתוספת הראשונה בספר הליקויים של הביטוח הלאומי.
הוועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות הרפואית בהתאם לחומרת המצב שהיא מזהה בממצאים הרפואיים של המבקש, והתרשומתה הבלתי אמצעית ממנו. אחוזי הנכות יכולים לנוע החל מ-10% במצבי רמיסיה (הפוגה) עם הגבלה קלה, דרך 40% או 50% במצבים של רמיסיה חלקית עם פגיעה תפקודית ניכרת, ועד 70% או 100% במצבים של מחלה פעילה הדורשת אשפוז או השגחה מתמדת.
חשוב לדעת שבהתאם לנהלי הביטוח הלאומי, במקרים של סכיזופרניה ניתן לקבוע את הזכאות לעיתים ללא צורך בזימון פיזי של הפונה לוועדה, על בסיס התיעוד הרפואי בלבד. קביעת אחוזי נכות רפואית היא רק השלב הראשון. כדי לקבל קצבה, יש צורך גם בקביעת דרגת אי-כושר להשתכר על ידי פקיד תביעות.
למאמר: מדריך כיצד להגיש תביעת פיצויי אובדן כושר עבודה בביטוח לאומי
סכיזופרניה כתאונת עבודה
בהקשר של סכיזופרניה, חשוב לדעת שלמחלה זו יש רכיב גנטי ותורשתי מוכר. עם זאת, הפסיקה בישראל הכירה בכך שגם מחלה עם נטייה קודמת יכולה להיות מוכרת כתאונת עבודה או מחלת מקצוע.
כדי לבסס טענה כזו, לא ניתן להסתפק בלחץ רגיל הקיים בעבודה “רגילה”, אלא יש להוכיח קשר סיבתי ברור בין אירוע חריג וטראומטי ספציפי בעבודה (למשל, חשיפה לאלימות) לבין התפרצות המחלה. לחלופין, ניתן לטעון ל”מיקרוטראומה”, ולהוכיח סדרה של אירועים חוזרים ונשנים של לחץ קיצוני, החורגים מתנאי העבודה הרגילים, אשר גרמו יחד להתפרצות או להחמרה משמעותית של המצב הנפשי.
למאמר: נזק נפשי כתוצאה מתאונת עבודה
סל שיקום ממשרד הבריאות
חשוב להכיר מסלול נוסף לקבלת תמיכה כלכלית, שאינו תלוי בקבלת קצבה מהביטוח הלאומי, והוא סל שיקום מטעם משרד הבריאות. חוק שיקום נכי נפש בקהילה נועד לסייע לאנשים המתמודדים עם הפרעות נפשיות להשתלב בקהילה.
כדי להיות זכאים לסל שיקום, יש צורך בקביעה של 40% נכות רפואית על רקע נפשי, לרבות סכיזופרניה (40% לא בהכרח מזכה בקצבת נכות כללית, אך מספיק לצורך סל שיקום).
אחוז זה יכול להיקבע על ידי הוועדה של הביטוח הלאומי, או במסלול נפרד ומהיר יותר מול פסיכיאטר שהוסמך לכך מטעם משרד הבריאות. סל השיקום אינו מעניק קצבה כספית, אך הוא מציע שירותים חיוניים כמו סיוע בדיור מוגן, תעסוקה נתמכת, חונכות אישית ומועדונים חברתיים.
למאמר: מיצוי זכויות אובדן כושר עבודה בוועדות רפואיות של קרנות פנסיה וביטוח לאומי
התמודדות עם תביעות אובדן כושר עבודה מול חברות הביטוח וקרנות הפנסיה
במקביל למסלול מול הביטוח הלאומי, אם יש ברשותכם פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית או כיסוי דרך קרן פנסיה, אתם רשאים להגיש תביעה נפרדת לגופים אלו. בניגוד לביטוח הלאומי שבודק אחוזי נכות, חברת הביטוח בוחנת שאלה אחת: האם איבדתם את כושרכם לעבוד בשיעור של 75% לפחות, בהתאם להגדרות העיסוק בפוליסה.
האתגר כאן הוא להוכיח שהתסמינים ה”שליליים” (כגון חוסר מוטיבציה, קהות רגשית) וה”קוגניטיביים” (כמו קשיי ריכוז) פוגעים ביכולתכם לבצע את עבודתכם, גם בתקופות שבהן התסמינים ה”חיוביים” (הזיות ומחשבות שווא) נמצאים תחת שליטה תרופתית.
למאמר: מעבר לסערה הרגשית: כך תממשו זכויות באובדן כושר עבודה עקב הפרעת אישיות גבולית
צפו בהרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב: מיצוי זכויות אובדן כושר עבודה בוועדות רפואיות של קרנות פנסיה וביטוח לאומי
חשיבות התיעוד הרפואי וחוות דעת פסיכיאטרית להצלחת התביעה
הבסיס לכל תביעה בגין סכיזופרניה הוא תיעוד רפואי מפורט ורציף. לא ניתן להסתפק באבחנה בלבד. יש לתעד באופן עקבי אצל הפסיכיאטר המטפל את כל התסמינים (חיוביים, שליליים וקוגניטיביים), את הטיפול התרופתי ותופעות הלוואי שלו, את רמת ההיענות לטיפול, ואת ההשפעה הישירה של כל אלו על התפקוד היומיומי ועל כושר העבודה. מאחר שהוועדות הרפואיות עשויות להסתמך על בדיקה קצרה, מומלץ מאוד להצטייד בחוות דעת פסיכיאטרית מנומקת, אשר סוקרת את התיק הרפואי ומסבירה באופן מקצועי מדוע וכיצד המחלה גורמת לאובדן כושר עבודה.
למאמר: הוכחת אובדן כושר עבודה: תיעוד והוכחות חיוניים
התמודדות משפטית עם מחלה כרונית
ההתמודדות עם מחלת הסכיזופרניה היא קשה וממושכת, הן למתמודד והן למשפחתו. הגשת תביעה למיצוי זכויות עלולה להיות תהליך מורכב ומתסכל בפני עצמו. גופי הביטוח והביטוח הלאומי דורשים הוכחות ברורות לפגיעה תפקודית, ודחיית תביעה עלולה לייאש. חשוב לזכור כי זכויות אלו מעוגנות בחוק ובפוליסות ונועדו לספק רשת ביטחון כלכלית בדיוק למצבים אלו. ניהול נכון של התיק, איסוף מסמכים מדויק והבנה של הדרישות השונות בכל מסלול תביעה, הם צעדים הכרחיים למימוש הזכויות.
צפו: עו”ד כפיר דיין דובב משוחח על תביעות אובדן כושר עבודה
