טיפים אסטרטגיים: כך תבטיחו תגמולים מקסימליים בתביעת אובדן כושר עבודה

קבלת תגמולים על אובדן כושר עבודה דורשת יותר מאשר אבחנה רפואית. התהליך מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי הוא מאבק משפטי, והצלחתכם תלויה באסטרטגיה ברורה. מדריך זה מציג את הצעדים הנכונים למיקסום הפיצוי לו אתם זכאים.

בניית התיק הרפואי והבטחת הרצף הטיפולי

הבסיס לכל תביעה הוא בניית תיק רפואי מוצק, המקיים רצף טיפולי ועונה על הדרישה להוכחת פגיעה תפקודית. לצורך זה, יש להקפיד כי הרישומים הרפואיים לא רק יתעדו את הכאב או האבחנה, אלא יתייחסו באופן מפורש להשפעה על היכולת לעבוד. 

מומלץ להיעזר בחוות דעת מומחה (שאינו הרופא המטפל), כדי לבחון את המצב הבריאותי שלכם ביחס לכשירות העבודה. 

בנוסף, חשוב לזכור שחובת ההוכחה חלה על המבוטח, ומומלץ לבדוק כל בעיה רפואית נלווית (כמו דיכאון, סוכרת או בעיות אורתופדיות), כדי להגדיל את סך הנכות לצורך חישוב נכות משוקללת בביטוח לאומי.

למאמר: הוכחת אובדן כושר עבודה

למאמר: תפקידם של עדים מומחים בתיקי רשלנות רפואית

איזה ביטוח אתם צריכים? 

יש כמה דברים שמוטב לעשות, לפני האירוע הביטוחי, כלומר להסדיר מול הביטוח הפרטי שלכם, בטרם יקרה אותו אירוע חלילה, כדי שתהיו מוגנים כמו שצריך. 

ראשית, יש הבחנה בין הפוליסות השונות. התגמול המירבי ניתן כאשר הפוליסה שברשותכם היא פוליסת “עיסוק ספציפי” (המסירה את המגבלה של עבודה סבירה אחרת). אם הפוליסה היא מהסוג הרגיל המכיל את התוספת של “עיסוק סביר אחר”, הוכחת התביעה הופכת למורכבת בהרבה, שהרי כך תצטרכו להוכיח שאין לכם יכולת לעבוד כלל, ולא רק במקצוע שלכם.

כמו כן, יש לוודא שהפוליסה מבטיחה שחרור מתשלום פרמיות, כך שהחיסכון הפנסיוני שלכם ימשיך להצטבר גם כשאינכם עובדים (כלומר שהפנסיה שלכם תצטבר, למרות שאתם לא מכניסים משכורת). בנוסף, יש לבדוק את תקופת ההמתנה (לרוב 90 יום) ולוודא שהיא מכוסה.

בנוסף, ודאו שהשכר הקובע בפוליסה שלכם כולל את כל רכיבי השכר (כגון עמלות ובונוסים), שכן הפיצוי החודשי ייגזר מסכום זה.

למאמר: מה זו תקופת המתנה בביטוח אובדן כושר עבודה

מיקסום הזכויות בביטוח לאומי

השאלה היא נסיבות אובדן כושר העבודה. האם מדובר בתאונת עבודה, או שמא אירוע אחר (שאינו מכוסה על ידי חקיקה ספציפית, כמו למשל אירוע איבה וכדומה). עבור אירוע שאינו תאונת עבודה, תביעת נכות כללית היא המסלול הבסיסי.

מנגד, ככל שהדבר רלוונטי, יש לבדוק האם מדובר בתאונת עבודה. ישנם מצבים בהם הפגיעה אינה פגיעה טראומטית בעבודה, אולם עדיין מדובר באובדן כושר עבודה שנובע מהעבודה (ולכן הינו בגדר תאונת עבודה), כגון  מחלת מקצוע או מיקרוטראומה.

שימו לב כי אחוזי הנכות הרפואית שנקבעים לחולי סרטן (100% זמני) או במצבים של הפרעות נפשיות (מאניה דיפרסיה, דיכאון) אינם מחייבים את חברת הביטוח הפרטית, אך הם מחזקים מאוד את התביעה הפרטית.

למאמר: מהי מחלת מקצוע או מיקרוטראומה

הפיצוי הכולל: שילוב תביעות והגדלת הבסיס

כדי להגיע לפיצוי מקסימלי, יש לנהל את התביעות במקביל. אף שהקצבה הפרטית לרוב מקוזזת בגובה הסכום המתקבל מביטוח לאומי, תביעת אובדן כושר עבודה (החוזה) אינה סותרת תביעה נזיקית. 

אם קיים צד שלישי מעוול (כגון חברת ביטוח בתאונת דרכים, רשלנות רפואית באבחון מאוחר, או מעסיק שהתרשל), ניתן להגיש תביעה נזיקית בגין נזקי הגוף. תביעה זו תכסה רכיבים שאין להם קיזוז (כגון כאב וסבל והפסדי שכר עתידיים מלאים) ובכך תאפשר כיסוי מלא יותר של הנזק.

מסקנה: ניהול אסטרטגי מול גופים פיננסיים

המאבק מול חברות הביטוח הוא אינו מאבק פשוט. חברות הביטוח מנצלות את היתרון היחסי שלהן, דוחות מעל רבע מהתביעות ומפעילות חוקרים פרטיים כדי למצוא סתירות בטענות המבוטח. ניהול נכון של התיק המשפטי, תוך התמודדות עם הטענה של אי-גילוי מידע רפואי קודם (חובת הגילוי) והצגת חוות דעת יריבותית, הוא המפתח להשגת הפיצוי המקסימלי.

הדבר הכי נכון שתוכלו לעשות בתביעות של אובדן כושר עבודה, הוא להתייעץ עם עורך דין שיעזור לכם להבין אילו אפשרויות עומדות בפניכם בכל עת.

למאמר: חשיבות הצהרת בריאות בפוליסת ביטוח

רוצה להיעזר בעורך דין אובדן כושר עבודה? לחץ כאן!

צפו בעו”ד כפיר דיין דובב בנושא: מה מקבלים במקרה של אובדן כושר עבודה