בעשורים באחרונים, ובשנים האחרונות בפרט, התחזקה המגמה של הגשת תביעות סיעוד. התביעות מוגשות הן למוסד לביטוח לאומי בישראל והן לחברות ביטוח שבהן מבוטח מגיש התביעה. יחד עם זאת, ישנם לא מעט מקרים שבהם התשובה של החברה המבטחת הינה דחיית תביעת סיעוד אשר הוגשה על ידי המבוטח או המייצגים שלו.
בלא מעט מקרים, יש צורך בהתערבות של עורך דין תביעות ביטוח במטרה לממש את הזכויות של המבוטח. בשורות להלן נרחיב את היריעה בנושא חשוב זה, שיש להכיר אותו ולהיות מודעים להשלכות מרחיקות הלכת שלו על חייהם של התובעים.
אמות המידה לקבלת או דחיית תביעת סיעוד
אמות המידה לקבלה או דחייה של תביעת סיעוד, מצוינות בפוליסה שאותה רכש המבוטח, החל משנת 2019 הפוליסות המשווקות על ידי קופות החולים השונות הן אחידות. ההבדל בין הפוליסות נוגע בעיקר לגובה הפרמיה המשולמת ולאופי השירות, אבל תנאי הפוליסה הבסיסיים הם דומים.
בפוליסות הפרטיות המצב שונה, ועלולים להיות הבדלי בין הפוליסות השונות שלהן. המעורבות של עורך דין תביעות ביטוח נדרשת, לפיכך, אם הנימוקים לדחיית התביעה אינם מקובלים או שקיימת מחלוקת בין הגוף המבטח לבין התובעים באשר למצבו הרפואי של בעל הפוליסה.
ביטוח סיעודי – מה זה ולמה זה חשוב?
פוליסת ביטוח סיעודי הינה פוליסה שנועדה להבטיח למבוטחים כי בהינתן מצב שבו הוא הופך לסיעודי, הוא יהיה זכאי לקבלת קצבה אשר תסייע לו לעמוד בהוצאות הגבוהות הנגזרות מהמצב. לרוב מדובר בהוצאות עבור שכירת מטפל וקבלת סיוע בביצוע חלק הארי של הפעולות היומיומיות.
סוגים של מבטחים בפוליסות סיעוד
בתחום הביטוח הסיעודי קיימים שלושה סוגים של מבטחים:
- המוסד לביטוח לאומי: המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף המבטח הגדול ביותר בישראל, בכל מה שקשור בתביעות סיעודיות.
- קופות החולים: קופות החולים מפעילות מזה כמה שנים פוליסות ביטוח סיעודי אחידות. מי שרכש פוליסה כזאת ועומד באמות המידה לקבלת סיוע, יכול להגיש תביעה שתיבחן על ידי הגוף המבטח.
- ביטוחי סיעוד פרטיים: עד שנת 2019 שווקו פוליסות ביטוח סיעודי על ידי חברות ביטוח שונות. החל מאותה שנה הופסק השיווק של הפוליסות האלה. עם זאת, מבוטחים שהייתה ברשותם פוליסה פרטית כזאת, יהיו זכאים לקבלת התמורה הצפויה אם יעמדו באמות המידה המזכות אותם.
החשיבות של פוליסת ביטוח סיעודי
החשיבות של פוליסת ביטוח סיעודי נובעת מהעובדה שטיפול באדם סיעודי דורש השקעה של זמן ושל ממון. זאת, הן בטיפול באדם הסיעודי והן בהתאמת סביבת המגורים שלו למצבו החדש. דחיית תביעת סיעוד פירושה, לפיכך, החלת מלוא ההוצאות על החולה הסיעודי ועל הקרובים לו.
יחד עם זאת, הסתייעות בשירותיו הטובים של עורך דין תביעות ביטוח מסייעת במקרים רבים למגישי התביעה למצות את הזכויות של המטופל. זאת, במקרים שבהם דחיית תביעת הסיעוד איננה סבירה ומבוססת על נימוקים שניתן להוכיח שהם שגויים.
העילות הנפוצות לדחיית תביעת סיעוד
להלן סיבות נפוצות אשר עלולות להביא לדחיית התביעה:
- מקרה הביטוח איננו מתקיים: מדובר באחת העילות הנפוצות לדחיית תביעת סיעוד. אחרי שהחברה המבטחת שולחת מומחה מטעמה לבדוק את המטופל, אותו מומחה קובע כי המטופל איננו עומד באמות המידה הנדרשות. לרוב, המומחה קובע כי התפקוד של התובע הוא גבוה, מה שפוטר את חברת הביטוח למעשה מחובת התשלום.
- תנאי או סייג הפוטר את חברת הביטוח מתשלום: בדרך כלל מדובר בסייג או תנאי כל שהוא המהווה חלק מהפוליסה שעליה חתם המבוטח. התנאי הזה עלול להקשיח במידה ניכרת את התנאים לקבלת הסכומים המגיעים בפועל.
- הפרת חובת הגילוי ע”י המבוטח: בעת החתימה על ההסכם, חותם המבוטח על הצהרת בריאות. אם המבוטח הפר לכאורה את חובת הגילוי, חברת הביטוח עשויה לעשות שימוש בהפרה הזאת על מנת להתחמק מתשלומי הקצבה או הכספים המגיעים למבוטח.
למאמר: 5 טיפים להצלחה בתביעות סיעוד
למה נרשמים כל כך הרבה מקרים של דחיית תביעות סיעוד?
כל חברת ביטוח המפיקה פוליסת ביטוח מכל סוג, היא בסיכומו של עניין גוף עסקי אשר מטרתו לייצר רווח כספי. כל תביעה שמתקבלת, פירושה הוצאות משמעותיות של חברת הביטוח לטובת המבוטח. מנגד, דחייה של תביעת סיעוד חוסכת לחברה המבטחת הוצאות מרובות. בדיוק מהסיבה הזאת מעסיקות חברות הביטוח השונות נציגים רפואיים, שהתפקיד שלהם הוא לגרום לדחיית תביעות רבות ככל האפשר.
גם קופות החולים וגם המוסד לביטוח לאומי מעסיק מומחים כאלה. דחיית תביעת סיעוד יכולה, לפיכך, להתרחש על רקע קביעה לא ברורה של מומחה רפואי. למשל – המומחה יציין ש”רגל ימין של הנבדק חלשה” בעוד שהנבדק איננו יכול להניע את הרגל בכלל.
הקביעה הזאת עלולה להיות ההבדל בין קבלה לבין דחיית התביעה. שכן מטופל שיכול להניע את הרגל, גם אם מעט, איננו זכאי לקצבה. עורך דין תביעות ביטוח מכיר היטב את הסמנטיקה ויכול, לפיכך, לפעול לתיקון המצב.
כיצד יכול עורך דין תביעות ביטוח לסייע במקרה של דחיית תביעת סיעוד?
מי שמגיש תביעת סיעוד, או מי שמוגשת בשמו תביעה כזאת, הוא לרוב אדם שהכספים המתקבלים מחברת הביטוח נדרשים לו כמו אוויר לנשימה. במרבית המקרים, הסכומים המתקבלים מחברת הביטוח הם סכומי הכסף הנדרשים לשמירה על רמת חיים ואיכות חיים נאותה.
דחיית תביעות סיעוד הינה, לפיכך, מכה קשה הן מבחינה כלכלית והן מבחינת היכולת של בנתבע להתקיים בכבוד ולהתנהל בצורה נאותה בחיי היום יום. יחד עם זאת, כל אחד מהסעיפים שנמנו לעיל עלול להוביל לדחיית התביעה. ואולם דחיית תביעת ביטוח סיעודי על ידי החברה המבטחת אין פירושה שמדובר בסוף פסוק. בכל אחד מהמקרים, שכירת עורך דין תביעות ביטוח עשויה להפוך את הגלגל ולשנות את הקביעה של חברת הביטוח.
למאמר: איך בוחרים משרד עו”ד ביטוח סיעודי?
הוכחת קיומו של מקרה ביטוח
דחיית תביעת סיעוד מהסעיף הזה היא, כאמור, אחת הדרכים הנפוצות של חברות הביטוח השונות וגם של קופות החולים. עורך דין תביעות ביטוח איכותי ומנוסה יוכל להוכיח בבית המשפט שלא רק שמדובר במקרה ביטוח, אלא שהמבוטח יהיה זכאי לתשלום רטרואקטיבי.
סייג המונע קבלת התביעה
עורך דין איכותי יכול להוכיח, ואכן עושה זאת בלא מעט מקרים, כי הסעיף שעליו מתבססת חברת הביטוח הוא חסר יסוד עובדתי או משפטי, או שלא הובא לידיעת המבוטח. במקרים כאלה, הדרך לביטול הסייג קצרה.
הפרת חובת הגילוי על ידי המבוטח
למעשה, זה הסעיף הקשה ביותר להתמודדות. ואולם גם במקרים כאלה, דחיית תביעת סיעוד איננה מובטחת. אם ניתן להוכיח שהסתרת המידע לא נעשתה במזיד, התביעה עשויה להתקבל. בנוסף, אם הסעיף שלכאורה הוסתר מחברת הביטוח איננו משפיע על תקפות הפוליסה, גם אז התוצאה עשויה להיות דומה.
למה ניתן לצפות כשפונים לסיוע משפטי בעקבות דחיית תביעת סיעוד
מייד אחרי יצירת הקשר, עורך דין תביעות ביטוח יבחן את המקרה וירד לעומק העניין. הוא יבדוק את הפוליסה ואת הסיבה שבגינה התביעה נדחתה. אם יתברר שאכן קיימת עילה, יפעל עורך הדין בכל האמצעים העומדים לרשותו לבטל את רוע הגזרה. הדבר העיקרי שחשוב להבין מקריאת השורות לעיל, היא כי דחיית תביעת סיעוד איננה סוף פסוק. זאת ועוד – יש מקרים שבהם ניתן לקבל כספי ביטוח גם אחרי מותו של המבוטח.
זקוקים להכוונה משפטית מקצועית מעו”ד בנושא דחיית תביעת סיעוד? לחצו כאן!
נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.
