אין תרחיש מדאיג יותר ממצב של מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, המחמירים עד כדי פגיעה ביכולתו של אדם לעבוד למחייתו. אובדן כושר עבודה הוא חשש ממשי של כל אדם שנשען על עבודתו כמקור הכנסה קבוע ומתחדש. לכן את המדריך הבא בחרנו להקדיש לנושא החשוב של זכויות עובד באובדן כושר עבודה.
אובדן כושר עבודה – החשש הגדול ביותר של כל עובד
אובדן היכולת לעבודה ולקיים את עצמנו, משותף לכל אדם בגיר העומד ברשות עצמו ובפרט למי שנמצא בתפקיד המפרנס העיקרי בבית, ומצופה לתמוך כלכלית גם בבני משפחתו. למרבה הצער, אובדן כושר עבודה נוחת על אנשים רבים כרעם ביום בהיר, ומותיר את הנפגע חסר אונים ונעדר יכולת לפתור את הבעיה שנחתה עליו במפתיע.
כדי למנוע מצבים מסוג זה שבהם אדם מאבד בעל כורחו את המשענת הכלכלית שלו ואת יכולתו לקיים את עצמו ואת יקיריו בכבוד, המוסד לביטוח לאומי מספק לכלל אזרחי המדינה ביטוח למצבי אי כושר עבודה (זאת בכפוף לכך שהאזרח משלם דמי ביטוח לאומי בקביעות).
על הצורך בהכרת זכויות עובד באובדן כושר עבודה
כאשר יכולתו של אדם לפרנס את עצמו ואת משפחתו, מתערערת עד נשללת ממנו בשל תאונה, פציעה, מחלה וכל נזק שנגרם לבריאותו, זוהי זכותו החוקית לתבוע מהמוסד לביטוח לאומי סעדים כספיים ורפואיים שונים בעילה של אובדן כושר עבודה.
הביטוח הלאומי יאמוד במקרה כזה את היקף הפגיעה שנגרמה למבוטח ומשכה ויקבע האם מדובר באובדן כושר עבודה חלקי / מלא, קבוע או זמני. על סמך אומדן זה, יוחלט מה היקף הפיצוי שישולם לנכה מעבודה.
בנוסף לכך, חשוב לדעת כי עובד שאיבד את כושר עבודתו רשאי גם לתבוע את קרן הפנסיה או את חברת הביטוח שמבטחת אותו בפוליסת אובדן כושר עבודה. על מנת לדעת מהם הסכומים שניתן לקבל במצב זה, חשוב להיות מודעים לזכויות עובד באובדן כושר עבודה.
אולם ככלל, גם כאשר ברשות המבוטח ישנן מספר פוליסות ביטוח לאובדן כושר, חשוב לדעת שסך הפיצוי החודשי שישולם לו מכל הגורמים המבטחים יחדיו, לא יוכל לחרוג מ- 75% מהכנסתו הממוצעת בחודשים שלפני ההשבתה מעבודתו.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה
זכויות עובד באובדן כושר עבודה במוסד לביטוח לאומי
כאמור, כל אזרח בישראל מבוטח מפני אובדן כושר עבודה במוסד לביטוח לאומי, כאשר את הכיסוי הביטוחי מספקות בפועל המחלקה לנפגעי עבודה, מחלקת נכות כללית ומחלקת נפגעי תאונות.
נפגעי תאונת עבודה זכאים לקבל תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר העבודה שנגרם בעקבות תאונה שקרתה במסגרת עבודתם או כפועל יוצא של משלח ידם. נפגעי עבודה שאיבדו את כושר עבודתם בשל תאונת דרכים או תאונה אחרת בדרך לעבודתם או ממנה, זכאים לקבלת פיצויים הקרויים “דמי פגיעה” לאורך עד 3 חודשים מקרות האירוע הביטוחי. בהמשך לכך, מי שבריאותו ניזוקה באופן שמונע ממנו חזרה לשגרת עבודתו בחלוף שלושת החודשים הללו, יידרש לפנות להמשך טיפול במחלקת נכות כללית, במוסד לביטוח לאומי.
קצבת הנכות הכללית משולמת למי שסובל מאובדן כושר עבודה צמית, או מאובדן כושר עבודה בשיעור של 50 אחוז ומעלה. בהקשר זה יצויין שקצבת נכות המשולמת מטעם הביטוח הלאומי, משולמת באופן שוויוני לכל המבוטחים על פי דרגת הנכות הרפואית שהוכרה עבורם, ובכפוף לירידה ביכולת השתכרותם.
צפו בעו”ד כפיר דיין דובב: איך ניתן להגדיל זכייה בתביעת ביטוח אובדן כושר עבודה?
הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה במוסד לביטוח לאומי
במוסד לביטוח לאומי נחלקים הכיסויים הביטוחיים לאובדן כושר עבודה לפי נסיבות הפגיעה של המבוטח:
| כיסוי לאובדן כושר עבודה בשל תאונת עבודה | הכוונה לפגיעה בכושר העבודה שנגרמה עקב תאונה שהתרחשה במסגרת העבודה, כתוצאה ממנה או בשל תנאי העבודה. |
| כיסוי לאובדן כושר עבודה בשל תאונת דרכים או תאונה אישית | הכוונה לפגיעה בתאונת דרכים או תאונה אישית שהובילו לאובדן כושר עבודה. במצב זה יזוכה המבוטח בדמי פגיעה למשך עד שלושה חודשים ממועד התאונה. בעלי נזקים שנמשכים פרק זמן ארוך יותר, יפנו לאחר מכן להמשך טיפול במחלקת נכות כללית בביטוח הלאומי. |
| כיסוי לאובדן כושר עבודה בשל נכות כללית | קצבת נכות כללית משולמת למבוטחים הסובלים מאובדן כושר עבודה לצמיתות, או אובדן כושר עבודה של 50 אחוזים לפחות, או לחילופין – קיטון בהכנסתם בשיעור של 45 במקרי אי כושר עבודה זמני. יצוין שגמלת הנכות הכללית המשולמת מטעם הביטוח הלאומי היא זהה לכל אזרח ללא תלות במשכורתו הקודמת. |
זכויות עובד באובדן כושר עבודה בפוליסות ביטוח פרטיות
כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה מוצע בארגונים רבים במשק הישראלי, כחלק מתנאי ההעסקה של העובדים. בשונה מהכיסוי הביטוחי בביטוח הלאומי, בחברות הביטוח הפרטיות ניתן לרכוש כיסוי ביטוחי למקרה בו העובד סובל מאובדן כושר עבודה עיסוקי כך שיוכל לקבל פיצוי מהמבטחת גם במידה ואינו כשיר עוד להתפרנס מהעיסוק הקבוע שלו אך איננו מנוע מלעסוק בעבודה מסוג אחר.
בפוליסות אלו ניתן לכלול תנאי המשחרר את המבוטח בתקופת אובדן כושר עבודתו מתשלומי פרמיית הביטוח. סכום הפיצוי המשולם בביטוחי אכ”ע פרטיים לרוב יגיע ל- 75 אחוזים מהשכר הממוצע של העובד בשנה שקדמה לאובדן הכושר, כך שתהיה לו אפשרות לשמר את רמת החיים שהורגל בה או קרוב לכך.
זכויות עובד באובדן כושר עבודה מלא או חלקי מול חברות הביטוח
בחברות הביטוח, ייחשב אי כושר עבודה מלא נקבע כמצב בו של המבוטח מנוע מלהמשיך לעבוד למחייתו, וחלה פגיעה בפוטנציאל ההשתכרות שלו בהיקף של 75% ויותר, באופן קבוע או זמני. זאת לעומת אי כושר עבודה חלקי, שנקבע במצב שבו המבוטח לא מסוגל עוד לעסוק בעבודה בה עבד טרום הפגיעה, ובשל כך נפגע פוטנציאל ההשתכרות שלו בהיקף העולה על -25 אך אינו חורג מ – 75%.
הגדרת אובדן כושר עבודה בתור אי כושר חלקי או מלא, משפיעה באופן דרמטי על זכויותיו הביטוחיות של נכה העבודה מול חברת הביטוח. בעוד שישנן פוליסות מסוימות המכסות אי כושר עבודה מלא בלבד, אחרות גם מכסות אי כושר עבודה חלקי. לכן, חשוב ביותר לקרוא בעיון את התנאים בפוליסת הביטוח לפני שחותמים עליהם.
זכויות עובד באובדן כושר עבודה חלקי מול חברת הביטוח
מבוטח בפוליסת אובדן כושר פרטית, שמעוניין לכסות את עצמו גם מפני אפשרות לאי כושר עבודה חלקי, יידרש להוסיף כיסוי ביטוחי ייעודי עבור מצב זה, מעבר לקיים בביטוח לאובדן הכושר המלא. רק באופן זה תהיה לו אפשרות לקבל פיצוי מלברת הביטוח במידה ויוגדר כמי שפוטנציאל השכר שלו קטן בפחות מ – 75%.
ראיון עם עו”ד כפיר דיין דובב בנושא תביעות אובדן כושר עבודה:
בשורה התחתונה
חשוב לדעת שבמצב של אובדן כושר עבודה מותר לעובד על פי חוק לתבוע את זכויותיו הן מהמוסד לביטוח לאומי והן מחברת הביטוח שבה רכש פוליסת אכ”ע פרטית. מדובר על תביעות ביטוח נפרדות ולמעשה המבטחת הפרטית איננה כפופה להחלטות הוועדות הרפואיות בביטוח הלאומי בדבר דרגת הנכות הרפואית ושיעור אובדן הכושר שנקבע בהן למבוטח. אולם למרבה הצער, מימוש זכויות עובד באובדן כושר עבודה הוא לא עניין של מה בכך. לפיכך מומלץ לפנות לליווי משפטי בתהליך אם ברצונכם לקבל אץ מלוא הפיצויים המגיעים לכם כחוק מכל אחד מהגורמים המבטחים.
יש לכם שאלות נוספות לגבי זכויות עובד באובדן כושר עבודה? זה הזמן לפנות להתייעצות עם משרד עו”ד כפיר דיין דובב ולקבל הכוונה משפטית איכותית ללא צורך בהתחייבות!
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
