כיסוי מימון תרופות בפוליסת ביטוח, למה זה חשוב?
מאמר זה עוסק בנושא מימון תרופות בפוליסת ביטוח בריאות. בריאות היא נושא שמעסיק את רוב הישראלים, המבוגרים והצעירים, וכמעט כולם מבינים שבריאות תקינה היא אחד הדברים הכי חשובים בחיים, במיוחד בהתחשב באורח החיים הישראלי המאופיין בלחץ, קצב מהיר, תזונה לקויה ברוב המקרים, תאונות, פציעות ומחלות. אך למרות זאת, רוב האנשים אינם מכירים את מלוא זכויותיהם בתחום שירותי הבריאות.
הם יודעים שיש להם אי אלו זכויות בסיסיות שהחוק מעניק להם במסגרת חוק הבריאות הממלכתי, והם יודעים שיש להם זכויות לקבלת שירותים נוספים שנרכשים במסגרת שירותי בריאות נוספים (שב”ן) מטעם ביטוחי בריאות פרטיים או במסגרת קופות החולים.
מאמר זה מהווה מדריך בריאות שמקנה את הכלים הדרושים לרכישת ידע שיאפשר את מימוש מלוא הזכויות הרפואיות, וההגנה המשפטית לה אתם זכאים במקרים שזכויותיכם נפגעו.
ביטוחי בריאות
ביטוח בריאות מזכה אנשים בקבלת פיצויים או שירותים רפואיים בכפוף לתנאים שהוגדרו בפוליסה. זהו הסכם בין חברת הביטוח למבוטח, המפרט את זכויות המבוטח. קיימים שני סוגי ביטוחי בריאות: ביטוח בריאות קבוצתי או בפוליסות פרט.
ביטוח בריאות קבוצתי הוא הסכם שנחתם בין חברת ביטוח לבין בעל פוליסה, לקבוצת מבוטחים, כמו למשל בחברה או מעסיק. החוזה מוגדר בזמן ותקף ברו המקרים למשך שלוש עד חמש שנים.
ביטוח בפוליסת פרט
זהו הסכם בין חברת הביטוח למבוטח, והתעריפים והתנאים של הפוליסה חלים על המבוטח הספציפי.
במקרה זה, חברת הביטוח לא יכולה לבטל את הפוליסה באופן שרירותי, אלא רק אם המבוטח העלים היבט משמעותי הנוגע לבריאותו, שאם חברת הביטוח הייתה מודעת לו, יתכן שהייתה מסרבת לבטח אותו, או במקרה בו המבוטח לא שילם את דמי הביטוח.
סל התרופות
זוהי רשימה מוגדרת היטב של תרופות שנכללות בסל שירותי הבריאות, המוענקות על ידי קופות החולים. תכשיר רפואי או תרופה שנכללים בסל התרופות כפופים להגבלות שאושרו בחוק, כגון זכויות לקבלת התרופות בהתאם להיבטים רפואיים, או קבוצות גילאים.
במילים אחרות, תרופה שנכללת בסל התרופות מוגדרת תמיד לטיפול במחלה מסוימת, בקרב אנשים שמשתייכים לקבוצה מסוימת, ולשם טיפול בשלב מסוים במחלה.
כאשר התרופה הנדרשת למבוטח אינה ממומנת על ידי סל הבריאות, כאן נכנס ביטוח הבריאות. בהתאם לתנאי הפוליסה הביטוח אמור לשפות את המבוטח במימון התרופה, עד תקרה הקבועה בפוליסה, ובדרך כלל בהשתתפות עצמית נמוכה.
עו”ד ביטוח בריאות מגן על זכויותיכם
משרד עורכי דין כפיר דיין דובב ושות’ עוסק בתביעות ביטוח וצוות המשרד מסייע למבוטחים בנושאי בריאות, כולל נושאי בריאות במקום העבודה, וביטוח סיעודי. הבעיות מתחילות כשחברת הביטוח שלכם מעכבת, שוללת או מפחיתה את התביעה שלכם, וההשלכות יכולות להשתנות מהתנהלות שאינה נוחה עד להתנהלות קטסטרופלית.
עו”ד ביטוח בריאות מייצג מבוטחים בתביעות רבות, במקרים בהם חברות הביטוח נוקטות בסיבות מפוקפקות לשלילה, לעיכוב ולהפחתת סכום התביעות.
לנו יש את החובה להגן ולכם יש את הזכות למצות את זכויותיכם
אנשי הצוות במשרד עורכי דין כפיר דיין דובב ושות’ מתייחסים לעבודתם כאל חובה להגן על המבוטחים. אנחנו מייצגים את המבוטחים מתוך מטרה לספק הגנה משמעותית ולמצות את כל הזכויות הבריאותיות.
ההתנהלות של עו”ד ביטוח בריאות היא מקיפה ורחבה מאוד, ונוגעת לכל התביעות העשויות להיות מכוסות בהתאם לפוליסה, בהתבסס על עובדות הנטענות או המפורטות בתביעה. הצוות במשרדנו ישמח להיפגש איתכם להענקת ייעוץ ראשון ולדון בתביעה שלכם.
לפני הפגישה עלינו לקבל מכם את הפוליסה, תנאי הפוליסה, תכתובת מול חברת הביטוח, והמסמכים הרפואיים הרלוונטיים הנוגעים לטיפולים רפואיים שקיבלתם או שעליכם לקבל, ותרופות שנרשמו לכם וחברת הביטוח סירבה לממן אותן.
עם בחינה מעמיקה של החומר, הצוות במשרדנו ייצור איתכם קשר להענקת חוות דעת ראשונה. אם הבדיקה הראשונית תעלה את האפשרות לסיכוי טוב לזכייה בתיק שלכם, תוזמנו לפגישה ראשונה במשרדנו.
