הטופס מיועד למילוי ע”י תושב ישראל בן 18 ומעלה ועד גיל הפרישה, אשר נפגע בתאונה בבית, בחופשה או בשעות הפנאי ובגללה איבד את כושר תפקודו.
חובה לצרף לטופס זה
תעודה רפואית ראשונית לנפגע בתאונה )מקור בלבד(, ראה נספח א’ לטופס, חתומה ע”י רופא.
מסמכים רפואיים נוספים בקשר לתאונה ולטיפול הרפואי, כגון: דוח מד”א, דוח חדר מיון, סיכום מחלה מבית חולים או כל מסמך אחר המעיד על הנזק הרפואי שנגרם לך כתוצאה מהתאונה.
אם אתה שכיר: אישור על מספר ימי המחלה שעמדו לזכותך ביום התאונה ממעבידך, או מקרן ימי מחלה, ממבטחים או מקופות אחרות.
