במקרה המצער שאנשים שרכשו פוליסות ביטוח סיעודי נפטרים לפני קבלת תגמולי הביטוח, ישנה חשיבות מכרעת להבין כיצד לטפל בתביעת הביטוח הסיעודי לאחר מותם מול חברת הביטוח. לצורך כך, בשורות הבאות נסביר האם אפשר להגיש תביעת סיעוד גם לאחר שהמבוטח נפטר, באילו תנאים וכיצד.
האם אפשר להגיש תביעת סיעוד גם לאחר שהמבוטח נפטר לחברת הביטוח?
אנשים בישראל שיש להם ביטוחי סיעוד, זכאים לפיצוי על בסיס סכום הכיסוי של הפוליסה, החל מרגע הצורך בשירותי סיעוד ועד ליום פטירתם. אם יתגלה שלנפטר הייתה פוליסת סיעוד וכי הוא עמד בתנאים המזכים בתגמולי סיעוד מחברת הביטוח – ולבטח אם ניתן להוכיח זאת באמצעות תיעוד רלוונטי, ניתן יהיה להגיש תביעה בשמו ולקבל את תגמולי הביטוח רטרואקטיבית.
מה חלון הזמן שבו ניתן להגיש תביעת סיעוד לאחר שהמבוטח נפטר?
יש להגיש את התביעות תוך שלוש שנים מהמועד בו המבוטח נעשה סיעודי, שכן תקופת ההתיישנות של מקרה הביטוח תיכנס לתוקף לאחר פרק זמן זה, כפי שנקבע בחוק.
המשמעות של הגשת תביעת סיעוד לאחר שהמבוטח נפטר
אדם הזקוק לטיפול סיעודי הוא מי שמתמודד עם אתגרים בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות כמו אכילה, תנועה עצמאית, שמירה על היגיינה אישית ועוד. מצב זה מצריך סיוע מתאים, תמיכה ולעיתים השגחה צמודה לאורך כל היום.
טיפול רפואי בחולה סיעודי, לרבות תרופות, ציוד רפואי, הסעות לתורים וטיפולים רפואיים ומהם, מחייב לא אחת סיוע מתמיד, אשר ניתן על ידי בן משפחה שאינו מסוגל לעבוד בתקופה זו, או לחילופין – על ידי שכירת מטפל סיעודי או שהות במוסד סיעודי משקם. כל אלו, כמו גם הוצאות רבות אחרות, עלולים להטיל נטל כלכלי משמעותי על המשפחה.
כאן נכנס לתמונה ביטוח סיעודי, שכן הוא מסייע בהפחתת העלויות המהותיות הכרוכות בטיפול באדם הסיעודי, ומכסה חלק ניכר מהן באמצעות תגמולי ביטוח.
לאן מוגשת תביעת הסיעוד אחרי פטירת המבוטח הסיעודי?
בישראל ניתן להצטרף כיום לביטוח סיעודי רק דרך קופות החולים. עם זאת, אנשים שרכשו באופן פרטי ביטוח סיעודי מחברת ביטוח מוכרת (ההרשמה הפרטית הופסקה באוקטובר 2019) שומרים על זכותם לתבוע את כספי הביטוח בעת הצורך.
מי זכאים להגיש תביעות סיעוד פרטיות לחברות הביטוח אחרי פטירת המבוטח?
למוטבים או ליורשים החוקיים של הנפטר, כקבוע בחוק הירושה, יש זכות להגיש תביעה כנגד פוליסת הביטוח הסיעודי תוך שלוש שנים מהיום בו הפך המבוטח לאדם סיעודי. לאחרונה נערך תיקון לחוק חוזה הביטוח כדי להאריך את הגבלת הזמן להגשת תביעות סיעוד, חיים ובריאות – משלוש לחמש שנים. עם זאת, עדיין מומלץ להתחיל בהליך התביעה ללא דיחוי.
מה התהליך להגשת תביעת סיעוד לאחר שהמבוטח נפטר?
להגשת תביעה לחברת הביטוח לאחר פטירת מבוטח שלא הגיש תביעת סיעוד בעבר, יש להגיש את טופס התביעה בצירוף תעודת פטירה, צו ירושה או צו צוואה, וכל המסמכים המפורטים בטופס התביעה המעידים על הצורך של המבוטח בסיוע סיעודי.
חברת הביטוח תבחן את הבקשה והתיעוד הנלווה כדי לקבוע אם לאשר או לדחות את התביעה. במידה והתביעה נדחית, חברת הביטוח מחויבת לשלוח מכתב דחייה רשמי המפרט את הסיבות לדחייה. אולם חשוב לציין כי לעיתים הסיבות לדחייה יכולות להיות חריגות או בלתי מוצדקות, מה שמחייב סיוע של עורך דין עם ניסיון בתביעות ביטוח סיעודי והליכים משפטיים נגד חברות הביטוח.
האתגרים עימם מתמודדים בני משפחתם של מבוטחים בביטוחי סיעוד אחרי פטירתם
כאשר אנשים בוחרים להתקשר בהסכם ביטוח ולשלם תשלומים חודשיים לחברת ביטוח, הם מצפים מחברת הביטוח לקיים את הבטחתה ולספק פיצוי בעת הצורך. עם זאת, במקרים רבים חברות הביטוח עשויות לנסות להתחמק מתשלום באמצעות העלאת סיבות שונות המאפשרות להן להימנע ממילוי התחייבויותיהן.
למשל, משפחתו של חולה סיעודי המגיש תביעה בשמו אחרי פטירתו, עשויה להזדעזע לגלות שחברת הביטוח מאשימה אותם בהונאה או בטענה שהאירוע המזכה (הפיכת המבוטח המנוח לסיעודי) מעולם לא התרחש. בעוד שהדחייה והסיבות העומדות מאחוריה עלולים להשאיר את בני משפחתו של המבוטח בתחושת חסר אונים בשלב ראשון, חשוב לא לוותר או להתייאש, שכן עדיין ישנן פעולות שניתן לבצע.
כצעד ראשוני, ניתן לערער על ההחלטה ולספק נימוקים נוספים או תיעוד משלים שעשויים לשכנע את חברת הביטוח לשקול מחדש את החלטתה. אם גם הערעור לא יצליח, ניתן לפנות להליכים משפטיים בערוצים המקובלים, לרבות להגשת תביעה כנגד המבטחת בערכאות.
היתרון בהפעלת עורך דין ביטוח לייצוג בני משפחתו של הנפטר
יש להתייחס לחברות הביטוח כמו לכל גוף עסקי אחר שמטרתו למקסם רווחים ולמזער הוצאות. בהתחשב באופיין זה המונע משיקולי רווח והפסד, לא מפתיע להבחין במספר גדל והולך של דחיות לתביעות ביטוח המתרחשות מדי שנה, לרבות תביעות רבות הנוגעות למבוטחי ביטוח סיעודי שכבר נמצאים במצב פגיע ומייאש, או אינם בין החיים עוד.
מבוטחים פרטיים בוחרים פעמים רבות שלא לנהל הליכים משפטיים מול חברת הביטוח לאחר דחיית תביעתם. החלטה זו מובנת, שכן לרוב האנשים חסרים הידע המקצועי והכלים הנדרשים להתנהלות מול חברות הביטוח על המנגנונים הרפואיים והמשפטיים המורכבים שלהן.
במסגרת זו מתבהר הצורך בסיוע מטעם עורך דין תביעות סיעוד מנוסה, אמין ומקצועי, אשר יכול לטפל במצבים בהם תביעת הביטוח שהגישה משפחתו של אדם סיעודי שנפטר בשמו, נדחית מטעמים לא ענייניים.
לפני הגשת תביעה, פנייה לייעוץ מקדים מעורך דין יכולה לספק לכם הנחיות כיצד להתנהל מול חברת הביטוח. ניסיונו המקצועי והבנתו של עורך הדין בדיני הביטוח ובתקדימים המשפטיים, יכולים לשפוך אור על דרך הפעולה המתאימה, לייעל את התקשורת מול המבטחת ולתרום גם לקיצור תהליכים מולה.
אם לא ניתן להגיע להסכמה במשא ומתן עם חברת הביטוח משום שהצעת הפשרה שלה אינה מספקת, ניתן להביא את התיק בפני שופט בבית המשפט, שיקבל את ההחלטה הסופית. עורך דין המציג את התיק בצורה שיטתית ומשכנעת, מצויד בכישורים מעולים וברקורד של הצלחה בבית המשפט, ימקסם את הסיכויים לתוצאה חיובית ואת סכום הפיצוי הצפוי למשפחת המבוטח המנוח.
הניסיון מלמד שבמקרים מסוימים ניתן לקבל סכומי פיצוי גבוהים מהצפוי בתחילה, בגין תביעת סיעוד שהוגשה לאחר שמבוטח נפטר, על ידי קרובי משפחתו הנותרים. לפיכך, כדאי לרדוף אחר תגמולי הביטוח ולא לוותר עליהם ולהיעזר בעורך דין בעל ניסיון רב בענייני ביטוח, כדי למצות את הזכויות ולהגן על האינטרסים של משפחת המבוטח.
האם אפשר להגיש תביעת סיעוד גם לאחר שהמבוטח נפטר – סיכום
טיפול בתביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירת המבוטח, עשויה להיות תהליך מורכב ומאתגר. כדי להבטיח את התוצאה הטובה ביותר ולהגן על זכויותיכם כמוטבים או יורשים חוקיים של המנוח, מומלץ מאוד להיעזר בעורך דין מיומן בתביעות ביטוח סיעודי.
עו”ד כפיר דיין דובב סייע למשפחות רבות בישראל בהגשת תביעות סיעוד לאחר פטירת יקיריהן, ויוכל לספק גם לכם הכוונה מקצועית ולהגן על האינטרסים שלכם בתהליך מול המבטחת. אל תהססו לפנות אל עורך דין כפיר דיין דובב בהקדם, לקבלת הסיוע המשפטי שאתם צריכים.
נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.
