פוליסת הסיעוד האחידה של קופות החולים

במדינת ישראל יש חוק בריאות ממלכתי המחייב כל אדם לרכוש ביטוח בריאות דרך קופות חולים וזאת באמצעות ניכוי מתלוש השכר שלו. עם זאת, למעלה מארבעים אחוז מהישראלים לא מסתמכים אך ורק על ביטוח של קופת חולים שהמדינה מחייבת אותם לעשות (או ביטוחים משלימים של הקופה) ויש להם גם ביטח פרטי, בין אם כזה שהם רכשו בעצמם ובין אם כזה שנרכש עבורכם מטעם מקום העבודה. הצעת חוק ביטוח סיעודי לכולם באה לטפל בעניין זה ומאמר זה סוקר את פוליסת הסיעוד האחידה של קופות החולים. בכל מקרה של חולה סיעודי חשוב להיוועץ עם עורך דין ביטוח סיעודי.

בין הביטוחים שישראלים רבים רוכשים באופן פרטי אנחנו יכולים למצוא גם ביטוח סיעודי. ביטוח סיעודי מאפשר קבלת מימון לטיפול סיעודי, במידה והם נזקקים לו, בין אם חלו או נפצעו בשלב מסוים בחייהם. למרות מה שלא מעט אנשים נוטים לחשוב, לא רק אנשים קשישים נזקקים לטיפול מסוג זה אלא גם צעירים אשר עוברים תאונות או חולים במחלות מסוימות נזקקים לטיפול שכזה ולא פעם נדרשים להפעיל את הביטוח לשם כך.

הביטוח הסיעודי שניתן לרכוש במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים הינו ביטוח אחיד המוצע לכל מבוטחי הקופה אשר ההבדל העיקרי בו הוא המחיר וזאת לפי גיל המבוטח. יש לציין שהביטוח נמכר דרך ביטוחים משלימים ולא באופן ישיר וכל הניהול הכספי שלו מתבצע על ידי חברת ביטוח חיצונית, שהיא גם זו שמעניקה את הפיצוי הכספי ללקוחות בבוא העת.

התקנות החדשות: הצעת חוק ביטוח סיעודי לחברי קופות החולים – פוליסת הסיעוד האחידה של קופות החולים

בחודש יולי 2016 נכנסו לתוקף תקנות ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים.
תקנות אלה מהוות למעשה פוליסת ביטוח סיעודי אחידה לכל קופות החולים.

תנאי הזכאות לקצבה על פי פוליסת הסיעוד האחידה של קופות החולים
במסגרת הפוליסה האחידה התנאים לקבלת קצבת סיעוד יהיו באחד משני המקרים הבאים:

(א) חוסר יכולת המבוטח לבצע 3 מתוך 6 פעולות היומיום: ניידות, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על הסוגרים.

למאמרי על פעולות היומיום יש ללחוץ כאן: מה זה ADL?

(ב)תשישות נפש – מצב בו יש פגיעה קוגניטיבית חמורה בעיקר בשל מחלות כמו אלצהיימר או דמנציה, או במקרים של פגיעה אחרת כמו ילד שעל הספקטרום האוטיסטי.
למאמרי על מבחן מיני מנטל יש ללחוץ כאן: מה זה מבחן מיני מנטל (MMSE)?
למאמרי על מבחן סקפטרום אוטיסטי והביטוח הסיעודי: מתי ייחשב ילד הסובל מאוטיזם כילד סיעודי?

גובה הפיצוי לפי פוליסה הסיעוד האחידה

מבוטחים אשר יצטרפו עתה לפוליסה החדשה של קופות החולים יהיו זכאים כך:
מבוטח אשר שוהה בבית: פיצוי של 5,500 ₪ לחודש למי שהצטרף לתוכנית עד גיל 49; פיצוי של 4,500 למצטרפים בין גילאים 50-59; פיצוי של 3,500 ₪ למצטרפים מעל גיל 60.
מבוטח אשר שוהה במוסד סיעודי: שיפוי של 80% מההוצאה בגין המוסד הסיעודי. למצטרפים עד גיל 49 תקרה של 10,000 ₪ לחודש; למצטרפים בין גילאים 50-59 תקרת שיפוי של 6,500 ₪ לחודש; למצטרפים מעל גיל 60 תקרת שיפוי של 4,500 ₪ לחודש.
מבוטחים אשר עוברים מהתוכניות הישנות לפוליסה החדשה של קופות החולים יהיו זכאים כך:
גובה הפיצוי החודשי נקבע על ידי גיל ההצטרפות של המבוטח ועל פי התוכנית שלה היה שייך לפני הרפורמה כך:

מבוטח אשר שוהה בבית: פיצוי של 5,500 ₪ לחודש למי שהצטרף לתוכנית המקורית עד גיל 50 או פיצוי של 4,500 ₪ לחודש למי שהצטרף לאחר גיל 50.
מבוטח אשר שוהה במוסד סיעודי: שיפוי של 80% מההוצאה בגין המוסד הסיעודי ועד תקרה של 10,000 ₪ למי שהצטרף עד גיל 50, או תקרה של 6,500 ₪ למי שהצטרף מעל גיל 50 לתוכנית המקורית.

תקופת הפיצוי לפי פוליסת הסיעוד האחידה

במסגרת הצעת חוק ביטוח סיעודי והפוליסה האחידה תקופת הזכאות אחידה ועומדת על פיצוי של 60 חודשים.

למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד

עו”ד כפיר דיין דובב משוחח על נושא הביטוח הסיעודי

נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.

מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!