עבור משפחות רבות שלהן ילד הנמצא על הרצף האוטיסטי, כל סיוע כלכלי הינו נצרך וחיוני לשמירה על איכות החיים ורמה נאותה של טיפול בילד. במקרה של ילד עם אוטיזם ניתן לקבל קצבה חודשית מ חברת הביטוח למי שמבוטח בביטוח סיעודי. אז באילו מקרים ייחשב הילד כסיעודי וזכאי לקצבת סיעוד מחברת הביטוח והביטוח הלאומי?
ילדים אשר נמצאים על הספקטרום האוטיסטי (אוטיזם, אספרגר, PDD) וכן ילדים הסובלים מבעיות רפואיות אחרות הקשורות לפגיעה קוגניטיבית כמו שיתוק מוחין, מוגבלות שכלית, אפילפסיה ועוד, זכאים לקצבת ילד נכה בביטוח הלאומי וכן לקצבת סיעוד מחברות הביטוח דרך קופות החולים או בפוליסות פרטיות. ביטוח סיעודי אוטיזם נועד בדיוק למצבים אלה.
קצבת סיעוד לילד עם אוטיזם מהביטוח הלאומי והטבות אחרות
טרם ההרחבה על נושא הביטוח, הורים לילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי צריכים לדעת כי מגיעה להם גמלת ילד נכה. שיעור הגמלה הניתנת הוא בין 100%-188% והיא תלויה בפרמטרים שונים, כגון רמת התלות בסביבה. מתן הגמלה תלוי באבחון, אולם במקרים מסוימים ניתן להגיש תביעה כבר בשלב תהליך האבחון.
ילד נכה זכאי לקבל קצבת בטוח לאומי שנעה בין 2200-2600 ₪ לחודש.
ילד אשר יוגדר כתלוי לחלוטין לעזרת הזולת יוכל לקבל קצבה של כ- 4,200 ₪ לחודש.
בנוסף, קיימות הטבות הניתנות להורים לילדים המוגדרים כנכים, כגון קצבת שירותים מיוחדים (שר”מ), העסקת עובד זר, נקודות זיכוי במס הכנסה, פטור מתשלומים בקופת החולים, הנחות בחשמל ובארנונה, תג חנית נכה ועוד.
כיסוי לביטוח סיעודי לילדים במסגרת הביטוחים של קופות החולים
הביטוח הסיעודי הינו ביטוח אשר נועד לסייע לאנשים אשר מצבם איננו מאפשר להם לתפקד באופן עצמאי, ללא סיוע מהזולת. ככלל, ילדים עד גיל 18 זכאים לביטוח סיעודי בחינם, דרך הצטרפות לביטוח סיעודי (קולקטיבי) אשר מציעות קופות החולים למבוטחים. אגב, שווה לברר האם ילדיכם הצטרפו לביטוח זה מכיוון שבעבר ההצטרפות הייתה אוטומטית. בכל אופן, הורים רבים אינן מודעים לאפשרות של ההצטרפות לביטוח זה.
למאמר: פוליסת הסיעוד האחידה של קופות החולים
אוטיזם ותביעת סיעוד – ביטוח סיעודי אוטיזם
באופן כללי, קיימים מאפיינים מסוימים אשר הופכים אדם למוגדר כ”סיעודי” וביניהם, ריתוק לכיסא גלגלים, חוסר שליטה על תפקודים בגוף, קושי בהליכה, צורך בהשגחה וסיוע תמידי ועוד. הגדרות אלה לרוב מתייחסות לאנשים מבוגרים אשר זקוקים לסיוע והשגחה, אולם במקרים רבים של ילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי, מתקיימים כמה מן התנאים אשר הוזכרו לעיל.
לעיתים, עשויה להתקיים “בעייתיות” מסוימת בהוכחה כי הילד הוא סיעודי, בעיקר במקרים בהם הילד מתפקד לכאורה, אך עדיין זקוק להשגחה צמודה. זכרו, כי גם אם הילד מסוגל לעשות דברים לבד, קיים סיכוי גבוה כי הוא ייחשב לסיעודי.
דוגמא להסכם לקבלת פיצוי של 118,000 ש”ח מחברת ביטוח לילד סיעודי
טעויות נפוצות של הורים לילדים עם אוטיזם וחברות הביטוח
הבעייתיות שאנו נתקלים בה בתביעות סיעוד של ילדים אשר על הרצף האוטיסטי היא שבמקרים רבים הילד מסוגל פיזית לבצע את פעולות היומיום ולכן חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות כאלה. אולם, זו רק חלק מתמונת המציאות משום שכאשר הילד אינו מבין מבחינה קוגניטיבית כי עליו לבצע את פעולות היומיום (כמו להתלבש, להתרחץ, ללכת לשירותים לבד, לאכול ולשתות וכולי) אין זה עוזר שפיזית הוא מסוגל לבצע את הפעולות.
לאור מצבים בהם כאמור, בהם הילד הנמצא על הרצף האוטיסטי, מתפקד ברמות שונות, אך עדיין זקוק להשגחה צמודה או שהוא מתקשה במשימות מסוימות וכדומה, הורים נוטים לטעות בהסבר או בתיאור של קושי הילד. בנוסף, חברות הביטוח לעיתים קרובות אינן מודעות (או שאינן רוצות להיות מודעות) למאפיינים המסוימים של ילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי ולכן מחילות עליהם מבחנים המיועדים לכלל האוכלוסייה. השילוב בין חוסר הידע של ההורים, לבין חוסר שיתוף הפעולה של חברות הביטוח, מביא לצערנו למקרים בהם חברות הביטוח מסרבות להכיר בילד כסיעודי.
אילו הטבות ניתן לקבל עבור ילד בעל אוטיזם שהוכר כסיעודי מהביטוח הלאומי?
בטבלה הבאה מרוכזות ההטבות העיקריות אותן ניתן לקבל בגין ילד הלוקה באוטיזם שבשל מצבו הוכר גם כסיעודי:
| הטבה | תיאור | סכום / פרטים |
| קצבת ילד נכה (ביטוח לאומי) | קצבה חודשית | 2,200 עד 2,600 ₪ |
| קצבה לילד בעל תלות מלאה בעזרת הזולת | קצבה חודשית מוגדלת | כ- 4,200 ₪ |
| ביטוח סיעודי (קופות חולים) | כיסוי חינם עד גיל 18 | יש לוודא הצטרפות |
| קצבת שירותים מיוחדים (שר”מ) | סיוע נוסף לצרכים מיוחדים | משתנה לפי דרגת זכאות |
| העסקת עובד זר | אפשרות להעסקת מטפל זר | היתר העסקה |
| נקודות זיכוי במס הכנסה | הפחתה בתשלומי מס | לפי מדרגות מס |
| פטור מתשלומים בקופת חולים | פטור מתשלום עבור שירותים מסוימים | משתנה לפי קופה |
| הנחה בחשבון החשמל | הפחתה בתעריף החשמל | אחוז הנחה קבוע |
| הנחה בארנונה | הפחתה בתשלומי ארנונה | משתנה לפי רשות מקומית |
| תג חניית נכה | אישור חניה במקומות המיועדים לנכים | תג רשמי |
| קצבת סיעוד מחברות ביטוח | תשלום חודשי מפוליסת ביטוח פרטית | תלוי בתנאי הפוליסה |
| סיוע ברכישת אביזרי שיקום | מימון חלקי של ציוד מסייע | לפי המלצת גורם מקצועי |
| הנחה בתחבורה ציבורית | הפחתה בעלות נסיעה | אחוז הנחה קבוע |
| סיוע במימון טיפולים | השתתפות בעלות טיפולים מיוחדים | תלוי בסוג הטיפול |
| הנחה בתשלום בזק | הפחתה בחשבון הטלפון | אחוז הנחה קבוע |
| פטור מתור | קבלת שירות ללא המתנה במוסדות ציבוריים | זכות על פי חוק |
חשוב לדעת:
- הזכאות להטבות תלויה ברמת התפקוד וההכרה הרשמית במצב הסיעודי של הילד.
- יש לבדוק את הזכאות לכל הטבה בנפרד מול הגורם המעניק אותה.
- סכומי הקצבאות ואחוזי ההנחות עשויים להשתנות מעת לעת.
- מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בזכויות נכים וביטוח סיעודי לקבלת מידע מקיף ועדכני.
- חשוב לשמור על תיעוד רפואי מסודר ולעדכן את הגורמים הרלוונטיים בכל שינוי במצב הילד.
- ישנן הטבות נוספות שעשויות להינתן על ידי עמותות וארגונים פרטיים, כדאי לבדוק גם אפשרויות אלו.
- במקרה של דחיית בקשה להטבה, יש אפשרות לערער בליווי משפטי.
מה ניתן לעשות במקרה זה?
במקרה וחברת הביטוח סירבה להכיר בילד הנמצא על הרצף האוטיסטי כסיעודי חשוב לפנות לעו”ד ביטוח סיעודי אשר יש לו הידע, הניסיון והמיומנות בתביעות סיעוד של ילדים נכים או ילדים על הספקטרום האוטיסטי מול חברות הביטוח. ביטוח סיעודי אוטיזם הם לא דבר והיפוכו.
במקרים רבים, הצלחנו להשיג את קצבאות הסיעוד עבור ילדים סיעודיים גם ללא ניהול הליך משפטי ארוך ומייגע אולם כאשר אין ברירה ניתן להגיש תביעה לבית המשפט. חשוב לציין כי חברות הביטוח מסתמכות במידה רבה על החשש של ההורים מפנייה לאפיק זה ולכן בפועל, ילדים ומשפחות רבות אינן מקבלות את זכויותיהן.
אנו רואים בהשגת קצבת סיעוד עבור ילדים סיעודיים כחשובה מהכל.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד
למאמר: קצבת ילד נכה
למאמר: ילד סיעודי עם פגיעה קוגניטיבית
למאמר: מה זה מבחן מיני מנטל (MMSE)?
למאמר: מה זה ADL?
נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.
מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!
שאלות ותשובות - רשלנות רפואית בביצוע קולונוסקופיה
ילדים על הספקטרום האוטיסטי עשויים להיות זכאים לקצבת סיעוד מחברות הביטוח והביטוח הלאומי. הזכאות נקבעת על פי רמת התפקוד והתלות בזולת. גם אם הילד מסוגל פיזית לבצע פעולות יומיומיות, אך אינו מבין קוגניטיבית את הצורך בביצוען, הוא עשוי להיחשב כסיעודי. חשוב להדגיש את הצורך בהשגחה צמודה ואת הקשיים הספציפיים של הילד בתפקוד היומיומי.
מלבד קצבת הסיעוד, הורים לילדים עם אוטיזם זכאים למגוון הטבות. אלה כוללות גמלת ילד נכה מהביטוח הלאומי, שיכולה להגיע עד 4,200 ₪ לחודש במקרים של תלות מלאה. בנוסף, קיימות הטבות כמו קצבת שירותים מיוחדים, אפשרות להעסקת עובד זר, נקודות זיכוי במס הכנסה, פטור מתשלומים בקופת החולים, הנחות בחשמל וארנונה, ותג חניית נכה.
ילדים עד גיל 18 זכאים לביטוח סיעודי חינם דרך קופות החולים. חשוב לוודא שהילד אכן רשום לביטוח זה, שכן בעבר ההצטרפות הייתה אוטומטית. במקרה של דחיית תביעה על ידי חברת הביטוח, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בביטוח סיעודי לילדים עם צרכים מיוחדים, שיכול לסייע בהשגת הזכויות המגיעות למשפחה.
חברות ביטוח עלולות לדחות תביעות סיעוד עבור ילדים עם אוטיזם בשל חוסר הבנה של מאפייני הספקטרום האוטיסטי. הן נוטות להחיל מבחנים סטנדרטיים שאינם מתאימים לילדים אלה. לעיתים, הן מתמקדות ביכולת הפיזית לבצע פעולות, מבלי להתחשב בצורך בהשגחה מתמדת או בקשיים הקוגניטיביים. במקרים כאלה, חשוב להסביר בפירוט את הצרכים המיוחדים של הילד ולהיעזר במומחים משפטיים במידת הצורך.
