מבוטחים רבים משלמים לאורך כל ימי חייהם פרמיה לביטוח סיעודי אשר נועד לסייע להם בימים הקשים בהם הם הופכים לחולים סיעודיים אשר נזקקים לטיפול סיעודי יקר בין אם זה בבית אבות לחולים סיעודיים ובין אם זה בסיוע של מטפל או מטפלת בביתם. בשני המקרים העלויות גבוהות מאוד ויכולות להגיע לכ- 20,000 ₪ בחודש או אפילו יותר. במאמר זה תקבלו טיפים להצלחה בתביעות סיעוד.
דווקא אז, כאשר הם במצב החלש ביותר שלהם, חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד באופן שכיח למדי כאשר הן טוענות כי המבוטח אינו סיעודי ומסוגל לבצע את פעולות היומיום או את רובן.
מהו ביטוח סיעודי?
לפי תנאי פוליסות הסיעוד בישראל, הן אלה שנמכרות דרך קופות החולים במסגרת הביטוחים המשלימים והן אלה אשר משווקות באופן פרטי, אדם ייחשב סיעודי אם הוא לא מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות היומיום המכונות ADL: ללכת, לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט בסוגרים.
תנאי אפשרי נוסף להכרה במצב סיעודי הוא מצב של תשישות נפש שבה האדם סובל מירידה ברמה הקוגניטיבית שלו בשל מחלת אלהיימר, דמנציה, פגיעה קוגניטיבית אחרת, או אוטיזם.
אלה תנאים חלופיים, כלומר מספיק שאדם לא יכול לבצע את פעולות היומיום או שהוא תשוש נפש, לא חייבים גם וגם.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד
טיפים להצלחה בתביעות סיעוד
אז איך אפשר להעלות את הסיכויים להצלחה בתביעות סיעוד?
טיפ 1: חברת הביטוח בוחנת את פעולות היומיום ולא מחלות אחרות
אנשים רבים טועים לחשוב כי מחלות רקע שונות כמו לחץ דם, סכרת, בעיות לב, מחלות אוטואימוניות או אפילו מחלת סרטן, מזכות שלעצמן בתביעת סיעוד – אבל זה לא המצב.
חברת הביטוח בוחנת אך ורק האם אדם אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות היומיום שתיארנו קודם. לכן, יש להצטייד במסמכים רלוונטיים המוכיחים כי אינכם מסוגלים לבצע את פעולות היומיום מגריאטר או פסיכוגריאטר.
טיפ 2: סובלים מאלצהיימר? דמנציה? צריך חוות דעת של פסיכוגריאטר
אנשים הסובלים ממחלת אליצייהמר או דמנציה המגיעות עד כדי תשישות נפש, זכאים אף הם לקצבת סיעוד. אולם, גם כאן מחלת האלצייהמר או הדמנציה שלעצמן אינן מזכות בקצבת הסיעוד אוטומטית.
לשם הצלחה בתביעה יש להציג חוות דעת של פסיכוגריאטר הקובע את מצבו של החולה כתשוש נפש וזאת על סמך מבחנים כמו מיני מנטל MMSE
למאמר: ביטוח סיעודי – אלצהיימר ודמנציה
טיפ 3: הילד סובל מאוטיזם?
אם ילדכם נמצא על הספטרום האוטיסטי יש סיכוי שגם הוא זכאי לקצבת סיעוד על פי הפוליסה.
במקרים אלה יש הבדל בין פוליסות שנפתחו עד שנת 2017 ולאחר שנת 2017 אשר בחלקן היה שינוי שבו מקרה של ילד סיעודי הוחרג בעבר עד גיל שנה ולאחר מכן עד גיל 3, מה שכמובן מקשה על התביעה.
במקרים אלה אנו סבורים כי חשוב מאוד להיוועץ עם עו”ד ביטוח סיעודי בטרם נוקטים פעולה כלשהי.
למאמר: מתי ילד הסובל מאוטיזם יחשב כילד סיעודי?
טיפ 4: סובלים מאי שליטה על הסוגרים?
אי שליטה על הסוגרים הינה אחת מפעולות היומיום אשר נדרשות כדי להיות מוכר במצב סיעודי.
אולם, גם אם רופא המשפחה כתב שאין שליטה על הסוגרים חברת הביטוח לא תקבל זאת. לשם כך, יש להצטייד אך ורק באישור של אורולוג.
טיפ 5: יש לכם בעיה עם חברת הביטוח? חשוב מאוד להיעזר בעורך דין ביטוח סיעודי מיומן
חברות הביטוח דוחות ביתר קלות תביעות שמוגשות על ידי מבוטחים בעצמם. במקרים רבים, הגשת התביעה באופן עצמאי עלולה לגרום אפילו נזק וזאת משום שמבוטחים שאינם בקיאים בתחום עלולים לרשום בתביעה דברים שאינם רלוונטיים ואפילו מזיקים.
בכל מקרה, אם תביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח חשוב להיות מיוצגים על ידי עורך דין ביטוח סיעודי מיומן אשר ידע להעריך את סיכויי התביעה ואף במקרים רבים להשיג את כספכם ללא הליך משפטי יקר וארוך.
נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.
