פעולת הרחצה ופעולת ההתלבשות בפוליסת סיעוד

הגדרת מצב סיעודי בפוליסות הביטוח הפרטיות ובביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים נשענת על מבחן תפקודי הבוחן שש פעולות יומיום בסיסיות. פעולות הרחצה וההתלבשות נחשבות למורכבות ביותר מבחינה מוטורית וקוגניטיבית והן מהוות את מוקד המחלוקת המרכזי בתביעות לקבלת גמלת סיעוד. 

מבחן ה-ADL והגדרת המושג סיעודי בראי הפוליסה

המבחן המקובל לבחינת הזכאות של מבוטח להפעלת פוליסה סיעודית, הוא מבחן ה-ADL (קיצור של Activities of Daily Living). המבחן כולל שש פעולות: רחצה, התלבשות, ניידות, מעברים, שליטה על סוגרים ואכילה. ברוב הפוליסות המבוטח נדרש להוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע בעצמו לפחות שלוש מתוך הפעולות הללו. פעולות הרחצה וההתלבשות נחשבות לקשות ביותר לביצוע עצמאי, בקרב אנשים הסובלים ממגבלות גיל או מחלה, ולכן הן מהוות חלק בלתי נפרד מכל הליך של תביעות סיעוד המוגש כיום.

חשוב להבין כי הניקוד בגין פעולות אלו אינו ניתן רק על היעדר יכולת מלאה, אלא על הצורך בעזרה ממשית ומהותית. חברות הביטוח מנסות לעיתים קרובות לצמצם את הפרשנות של אי יכולת, אך הפסיקה הישראלית קבעה כי יש לבחון את התמונה הכוללת של חיי המבוטח. במידה והמבוטח זקוק לסיוע בביצוע חלק ניכר מהפעולה הוא עשוי להיות זכאי לניקוד המלא עבורה.

למאמר: מה זה ADL?

פעולת הרחצה בראי הפוליסה: קושי במעברים או בשטיפת הגוף?

על פי חוזר הממונה על שוק ההון המעודכן, פעולת הרחצה מוגדרת כיכולת של מבוטח להתרחץ בכוחות עצמו, כולל כניסה ויציאה מהמקלחת. המבחן קובע כי אם המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי לפחות 50% ממרכיבי הפעולה, הכוללים רחצת פלג גוף עליון, פלג גוף תחתונה וחפיפת ראש, הוא יוכר כמי שזקוק לעזרה ממשית. דרישה זו מחייבת את חברת הביטוח לבחון את היכולת המעשית של המבוטח להגיע לכל חלקי גופו, ולא רק את יכולתו הטכנית להחזיק ספוג.

בתי המשפט הדגישו כי המבחן לקיומה של יכולת הוא מבחן המציאות ולא מבחן המעבדה. חברת הביטוח אינה יכולה להסתפק בכך שהמבוטח מסוגל לבצע פעולה טכנית בודדת, אלא עליה להוכיח כי הוא מסוגל להשלים את כל רצף הפעולה בבטיחות. אי יכולת לבצע את פעולת הרחצה כוללת גם את הקושי להיכנס ולצאת מהמקלחת בבטחה, וכן גם את היכולת לשטוף את כל חלקי הגוף. אם המבוטח זקוק לאדם נוסף שיכוון את טמפרטורת המים או יסייע לו להתייבש בבטחה לאחר היציאה מהמקלחת, הוא עדיין עונה להגדרה של מי שזקוק לעזרה ממשית.

אחת הטענות הנפוצות של חברות הביטוח היא ש”השגחה” אינה נחשבת לעזרה בביצוע הפעולה. הן טוענות שאם המטפל רק עומד ליד המבוטח כדי למנוע נפילה, המבוטח עדיין נחשב לעצמאי. הפסיקה דחתה פרשנות זו וקבעה כי כאשר המבוטח זקוק לנוכחות של אדם אחר מטעמי בטיחות, מדובר בעזרה ממשית לכל דבר ועניין. 

פגיעות נוירולוגיות המייצרות חוסר יציבות או רעד בידיים, הופכות את פעולת הרחצה למסוכנת ללא נוכחות אדם נוסף. הפרשנות המשפטית מכירה בכך שבטיחות המבוטח קודמת לכל דרישה טכנית של ביצוע הפעולה לבד. ההבחנה בין סיוע פיזי אקטיבי לבין השגחה צמודה היא דקה, ובפועל שתיהן יכולות להוביל להכרה במבוטח כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה באופן עצמאי.

למאמר: פרשנות “יכולת לנוע”, “רחצה” ו”הלבשה” בביטוח סיעודי

מבחן ההתלבשות - הרבה מעבר ללבישת חולצה

פעולת ההתלבשות דורשת שילוב של מוטוריקה עדינה וגסה. חברות הביטוח בוחנות לעיתים רק אם המבוטח יכול להעביר את ידיו דרך השרוולים, אך המבחן האמיתי הוא היכולת להשלים את פעולת ההלבשה כולה. הגדרת פעולת ההתלבשות כוללת גם את היכולת הניהולית של הפעולה. חוסר יכולת קוגניטיבית לבצע את בחירת הבגדים המתאימים או את סדר לבישתם הנכון נחשב על פי הפסיקה העדכנית כחוסר יכולת לבצע את פעולת ההתלבשות.

גם אם המבוטח מסוגל פיזית להרים חולצה, אך הוא אינו יודע להתאים את הלבוש למזג האוויר או לשמור על סדר לבישה נכון, הוא יוכר כמי שזקוק לעזרה מהותית. הצורך בהכוונת המבוטח נחשב לעזרה ממשית. ביצוע חלקי של ההתלבשות אינו שולל את הניקוד בגין הפעולה במידה והסיוע הנדרש הוא עבור חלקים משמעותיים מתהליך ההלבשה היומיומי. דקויות אלו הן קריטיות בעת ניהול תביעת סיעוד אפקטיבית.

פלג גוף תחתון לעומת עליון

בתביעות רבות הדגש מושם על פלג גוף תחתון. לבישת מכנסיים וגריבת גרביים דורשות כפיפה ואיזון שקשישים רבים מתקשים בהם. קושי מוכח בלבישת פלג גוף תחתונה מהווה ראיה חזקה לצורך בעזרה מהותית בהתלבשות כולה. מבוטח שזקוק לאדם אחר שיגרוב לו גרביים אינו יכול להיחשב עצמאי בפעולת ההתלבשות. חברות הביטוח מנסות להפריד בין חלקי הפעולה, אך על פי הפרשנות המקובלת פעולת ההתלבשות היא יחידה אחת.

למאמר: ילד סיעודי עם פגיעה קוגניטיבית

עזרת “חלקית” מול עזרה “מהותית” וכבוד המבוטח

חברות הביטוח לעתים מנסות לטעון כי סיוע קטן, כמו עזרה בנעילת נעליים, אינו מזכה בניקוד. עם זאת, הוראות הפיקוח על הביטוח אוסרות על חברות הביטוח להשתמש במונח עמום כמו “עזרה קלה” כדי לשלול זכאות אם העזרה הכרחית. אם המבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות 50 אחוזים ממרכיבי הפעולה באופן עצמאי, הוא יוכר כמי שזקוק לעזרה מהותית.

בתי המשפט הבהירו כי היכולת לבצע פעולת ADL אינה נבחנת רק במישור הפיזי, אלא גם במבחן של זמן סביר ושמירה על כבוד המבוטח. אדם שמצליח להתלבש רק לאחר מאמץ של שעה הגורם לו לתשישות לא ייחשב לעצמאי. כאשר העזרה הניתנת היא הכרחית לצורך השלמת הפעולה בצורה סבירה ומכובדת, היא תוגדר כעזרה המזכה בניקוד הנדרש לקבלת הקצבה.

למאמר: מצב מזכה בביטוח סיעודי

ביקור האחות מטעם חברת הביטוח: כיצד להתכונן?

ביקור האחות הוא הרגע שבו מוכרע גורל התביעה. האחות מבקשת מהמבוטח להדגים כיצד הוא מתרחץ ומתלבש. טעות נפוצה היא הניסיון של המבוטח להפגין עצמאות יתר מתוך גאווה. חשוב שהמבוטח יתאר את מצבו האמיתי ללא מאמץ חריג שאינו יכול להתמיד בו בשגרה. המשקל הראייתי של הערכה תפקודית המבוצעת על ידי איש מקצוע בתחום הריפוי בעיסוק הוא גבוה משמעותית מדו”ח אחות מקוצר.

מעוניינים להיעזר בעו”ד לתביעות סיעוד? לחצו כאן