אתגרים ופתרונות בתביעות סיעוד למבוטחים בישראל

ביטוח סיעודי נועד לשמש כחבל הצלה שיתמוך באדם כלכלית ולוגיסטית, ברגעים הפגיעים ביותר בחייו. עם זאת, להגשת תביעות סיעוד ומימוש הזכויות הסיעודיות בפועל, נלווים לא אחת קשיים מתסכלים. כדי להבטיח שתקבלו את התמיכה המגיעה לכם ברגע בו אתם ויקיריכם הכי זקוקים לה, נכתב המדריך שלפניכם ובו יוצגו אתגרים ופתרונות בתביעות סיעוד למבוטחים בישראל.

על האתגרים הכרוכים במימוש הזכויות הסיעודיות

בין אם מדובר באשפוז במוסד סיעודי או בצורך בסיוע ממטפל בבית, ההוצאות הסיעודיות יכולות להיות גבוהות מאוד ולעיתים לעלות על 20,000 ₪ לחודש. לכן אנשים רבים בישראל משלמים פרמיות בביטוח סיעודי לאורך חייהם, מתוך כוונה להבטיח לעצמם תמיכה כלכלית ולוגיסטית במידה ויגיעו למצב רפואי שבעקבותיו יזדקקו לטיפול סיעודי יקר.

ביטוח סיעודי, כהגדרתו בתנאי פוליסות הסיעוד בישראל, חל הן על תוכניות המוצעות באמצעות קופות החולים במסגרת הביטוחים המשלימים והן על התוכניות הקיימות באמצעות ספקים פרטיים. אדם מוכר כנזקק לטיפול סיעודי אם הוא אינו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש פעילויות החיים היומיומיות המוכרות (ADL): הליכה, קימה ושכיבה על מיטה, לבוש, רחצה, אכילה ושתייה.

קריטריון מזכה נוסף הוא חווית פגיעה נפשית עקב מצבים כמו מחלת אלצהיימר, דמנציה, הפרעות קוגניטיביות או אוטיזם, מה שמביא לירידה ברמת התפקוד הקוגניטיבי.

חשוב לציין שקריטריונים אלו הם בבחינת תנאים חלופיים. היינו, די בעמידה בחוסר היכולת לבצע פעילויות יומיומיות או בתשישות הנפש בלבד, לצורך הכרה בזכאות לטיפול סיעודי. קרי, עמידה בשני התנאים אינה נדרשת בו זמנית.

למרבה הצער, חברות הביטוח דוחות תכופות תביעות סיעוד, בטענה שהמבוטח עדיין יכול לבצע באופן עצמאי את רוב הפעילויות היומיומיות שלו. לאור זאת, היערכות מוקדמת לאתגרים ופתרונות בתביעות סיעוד למבוטחים בישראל, היא חיונית ביותר למיצוי הזכויות הביטוחיות.

איך צולחים את האתגרים במימוש זכויות סיעודיות?

להלן חמש סיבות שבגינן חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות סיעוד וחמישה פתרונות שיכולים לסייע לכם למנוע את דחיית התביעה:

• התמקדו בהמחשת הפגיעה ביכולת התפקוד של המבוטח – לא בליקויים הרפואיים מהם הוא סובל: תפיסה מוטעית נפוצה היא, שאנשים עם מצבים בריאותיים שונים כמו לחץ דם גבוה, סוכרת, בעיות לב, הפרעות אוטואימוניות או סרטן, זכאים אוטומטית לתגמולי סיעוד מגורמי הביטוח. אולם, אין זה המקרה.חברות הביטוח בודקות בעיקר אם אדם אינו יכול עוד לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעילויות היומיומיות שהזכרנו קודם לכן. משכך, כדי לתמוך בתביעתכם, חיוני לספק תיעוד רלוונטי מרופא גריאטר או פסיכוגריאטר המוכיח את חוסר יכולתכם לבצע פעולות יומיומיות אלו.

• מתמודדים עם אלצהיימר או דמנציה? אתם זקוקים לחוות דעת מרופא פסיכוגריאטר! אנשים המתמודדים עם מחלת אלצהיימר או דמנציה, במיוחד כשהיא מגיעה לשלב של תשישות הנפש, עשויים להיות זכאים לקצבת סיעוד. עם זאת, חשוב לציין כי אלצהיימר או דמנציה לבדם אינם מבטיחים אישור לקצבאות סיעודיות.כדי לשפר את הסיכויים לאישור התביעה, חיוני לקבל חוו”ד מרופא פסיכוגריאטר.חוות דעת זו אמורה לבסס את מצבו של המטופל כמצב של תשישות הנפש, ולהיתמך במבחנים אבחוניים כמו מבדק Mini Mental State Examination (MMSE).

• היערכות למימוש זכויות סיעודיות לילדים על הספקטרום האוסטיסטי: אם ילדכם נמצא על הספקטרום האוטיסטי, ייתכן שתהיה הזדמנות לקבל עבורו קצבת סיעוד מפוליסת הביטוח הסיעודי. אולם ראוי לציין כי לפוליסות שנפתחו לפני 2017 ולפוליסות שנפתחו לאחר אותה שנה, עשויות להיות התניות שונות.חלק מהפוליסות הישנות יותר לא כללו כיסוי לטיפול סיעודי הקשור לילד עד שהגיע לגיל שנה, ובפוליסות מאוחרות יותר האריכו החרגה זו עד גיל שלוש, מה שבהחלט יכול לסבך את תהליך התביעות. במצבים כאלה, כדאי מאוד לפנות להכוונה מעורך דין ביטוח סיעודי לפני נקיטת צעדים נוספים.

• דעו כיצד להוכיח בעיית שליטה על סוגרים: בריחת שתן או קשיי שליטה על הסוגרים, נחשבים לחלק מן הפעילויות היומיומיות שיש להוכיח קושי בביצוען במבחן ADL כדי לזכות בטיפול סיעודי. אולם גם אם רופא המשפחה שלכם תיעד את קיומה של בעיה כזו, ייתכן שחברת הביטוח לא תקבל זאת כראיה מספקת. במקרים כאלה, חיוני לקבל חוות דעת רשמית מאורולוג לתמיכה בטענתכם מול המבטחת.

• בהתמודדות עם אתגרים מול חברת ביטוח – התייעצות עם עורך דין ביטוח סיעודי מנוסה יכולה לקצר תהליכים: חברות הביטוח נוטות להיות עמידות יותר לתביעות המוגשות ישירות על ידי מבוטחים. לעתים קרובות, הגשה עצמית יכולה אפילו לפגוע בסיכויי ההצלחה בתביעה, שכן אלה שאינם בקיאים בתחום עלולים לכלול מידע לא רלוונטי או מזיק בתביעותיהם.לכן המבטחת מעכבת את אישור תביעתכם או דוחה אותה, חשוב שיהיה לצידכם עורך דין ביטוח סיעודי מיומן. לעו”ד סיעוד הכלים להעריך את סיכויי התביעה שלכם להתקבל, ובמקרים רבים לסייע לזרז את קבלת הסיוע הסיעודי למבוטח ללא צורך בפנייה לערכאות משפטיות.

לסיכום: זקוקים לסיוע בהתמודדות עם אתגרים ופתרונות בתביעות סיעוד למבוטחים בישראל? הגעתם למקום הנכון!

בתחום המורכב של תביעות ביטוח סיעודי, פנייה לליווי מקצועי יכולה להיות המפתח להצלחה. אל תתנו לאתגרים שחברת הביטוח מציבה בפניכם ולבירוקרטיה הכרוכה בהליך התביעה להרתיע אתכם מלהשיג את התמיכה הדרושה לכם.

משרד עורך דין כפיר דיין דובב סייע להבטחת זכויותיהם של אנשים רבים בישראל בתביעות סיעוד. משרדנו מוכוון לגיבוש פתרונות יצירתיים לאתגרים השונים שחברות הביטוח מציבות בפני המבוטחים ובני משפחותיהם, בדרך למיצוי זכויותיהם הביטוחיות ולליווי המבוטח עד לקבלת הסעדים המגיעים לו כחוק.

צרו איתנו קשר עוד היום כדי לממש את הזכויות הסיעודיות שלכם ושל יקיריכם ללא מאבקים מיותרים. השקט הנפשי שלכם נמצא במרחק שיחת טלפון אחת.

מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!

ראיון עם עו”ד כפיר דיין דובב בנושא: מימוש הביטוח הסיעודי