פרשנות "יכולת לנוע", "רחצה" ו"הלבשה" בביטוח סיעודי


הגדרות של מצב סיעודי

הסבר פשוט ומפורט על הגדרות של מצב סיעודי.

אם אתם או אדם מבוגר במשפחתכם נקלע למצב בריאותי שמוגדר כסיעודי, ותבעתם את חברת הביטוח לה אתם משלמים במיטב כספכם במשך שנים כדי לקבל את העזרה הכלכלית הדרושה לכם "במקרה שיום יגיע", ומצאתם את עצמכם בעיצומה של פרשת ביטוח שאת פרטיה אינכם מבינים, אתם נדרשים לעורך דין ביטוח סיעודי.

משרד כפיר דיין דובב ושות' מתמחה, בין היתר, בתביעות סיעוד והצוות המקצועי שלנו עומד לרשותכם על מנת למצות את מלוא זכויותיכם מול חברות הביטוח שלא ממש אוהבות לשלם לחולים הסיעודיים בשעת מצוקתם. במאמר זה, נתמקד בפרשנות המונחים "הגדולים" המרכיבים את פוליסות ביטוח הסיעוד, כך שתוכלו להבין היטב מה בדיוק אתם תובעים.

הגדרות של מצב סיעודי

במסגרת פוליסות הביטוח הסיעודי נכללות מספר הגדרות של מצב סיעודי בהן 6 פעולות היום יום אשר באם המבוטח לא מסוגל לבצע 3 מהן, הוא זכאי לקבלת קצבת הסיעוד. מאמר זה סוקר את הקושי בפרשנות של שלוש מתוך פעולות אלה.

למאמרנו: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד

לפניכם פירוט של 3 הגדרות של מצב סיעודי אשר נכללות בתנאי לקבלת הזכאות

אי יכולת לנוע

הליכה מוגדרת כיכולת, או חוסר יכולת של אדם לנוע בעצמו ממקום למקום ללא עזרה של מטפל או אדם אחר. אם אדם זקוק לסיוע של מקל הליכה, קביים, אביזר סיוע מוטורי, מכני או אלקטרוני או הליכון כדי ללכת ממקום למקום, הוא מוגדר כעצמאי.

כלומר, כדי שהמבוטח יקבל נקודה בגין ניידות עליו להיות במצב שבו הוא לא מסוגל להתנייד בכוחות עצמו (אפילו לכמה מטרים) וזאת כולל מצבים בהם הוא נע לבדו עם הליכון או אביזר אחר.

לעומת זאת, אם הוא נעזר בהליכון או אביזר אחר, ובנוסף, גם בעזרת הזולת – הרי שהוא זכאי לנקודה.

לאחרונה חל חידוש נוסף המזכה את המבוטח בנקודה גם במקרים שהוכחו נפילות חוזרות של המבוטח בשל היעדר יציבות.

אי יכולת להתרחץ

רחצה בפוליסת ביטוח סיעוד מוגדרת כיכולת של אדם להתקלח במקלחון או לרחוץ את עצמו באמבטיה, כולל להיכנס למקלחת ולצאת ממנה, ללא עזרה של אדם אחר.

חשוב להבין היטב את האותיות הקטנות בהגדרת רחצה בפוליסת ביטוח סיעוד, שכן, אם, למשל, המבוטח מסוגל להיכנס ולצאת בעצמו מהמקלחת, אך אינו מסוגל לשטוף בעצמו את פלג גופו התחתון, הוא עדיין מוגדר לדידן של חברות הביטוח כעצמאי ולא כסיעודי.

שיטה נוספת של חברות הביטוח שלא לנקד פעולה זו הינה לטעון כי המבוטח מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון אך לא את התחתון. לכן הוא אינו זכאי לקבל את הניקוד כי מסוגל לבצע את מרבית הפעולה. עמדתנו, היא כי אין דבר כזה "חצי נקי". אם נקבע שאדם לא יכול לרחוץ חלק מגופו אזי שהוא צריך לקבל את הניקוד.

אי יכולת להתלבש ולהתפשט

פעולת ההלבשה מוגדרת כלבישה והפשטה של בגדים באופן עצמאי כולל נעלים, חגורה, וכולי.

חברות הביטוח לא ינקדו במקרים רבים את פעולה זו אם המבוטח הדגים שמסוגל להתלבש למשל בחלק גופו העליון גם אם לא הצליח להיכנס לנעליו או לשרוך את שרוכי הנעליים למשל.

בית המשפט קבע בהקשר זה:" התובע לא יוכל להשלים את פעולת הלבישה במלואה ללא עזרה, ואין לצפות כי יישאר עירום בפלג גוף זה או אחר, או ילך יחף. על פעולת ההלבשה יש להסתכל כמכלול אחד, והפיצול בין חלק גוף עליון לתחתון נראה לי מלאכותי ובלתי סביר. הפרשנות הטבעית שיש ליתן למונח 'לבישה' היא היכולת להתלבש בכל חלקי הגוף, מן הגרב ועד החולצה באופן עצמאי. גם הפוליסה עצמה אינה עורכת אבחנה בין פלגי הגוף השונים. לטעמי די בכך שהוא זקוק לעזרה רבה בפלג גוף תחתון כדי לקובע כי מדובר בעזרה ממשית, ובהתחשב בממצא כי הוא מאבד שווי משקל."

אז מה הבנו עד כאן על המונחים בתביעת סיעוד?

כדי לקבל את דמי הביטוח בתביעת הסיעוד שאתם מגישים, חשוב להבין תחילה מה מגדיר אדם כחולה סיעודי. לפני הגשת התביעה, מומלץ לקבל ייעוץ של עורך דין המתמחה בתחום כדי לוודא שלא השמטתם שום פרט או מסמך שדרוש להוכחת טענותיכם.

אם אתה זקוק לעזרתנו באחד מתחומי העיסוק המפורטים נשמח לעמוד לרשותך ולשרתך בנאמנות ובמקצועיות 

לייעוץ ראשוני עם עו"ד כפיר דיין דובב התקשר עכשיו 03-6495030

להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות: