מגבלת הזמן הקבועה בחוק לדיון בתביעת מבוטח לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, מהווה מכשול משפטי שעובדים רבים נתקלים בו בדרך למימוש זכויותיהם הביטוחיות. במאמר זה נבהיר את מושג ההתיישנות בתביעות אובדן כושר עבודה, אל מול המושג של עילה מתחדשת בתביעת אובדן כושר עבודה, ונבחן אסטרטגיות לטיפול בבעיה.
עילה מתחדשת בתביעת אובדן כושר עבודה – ההגבלות על הגשת התביעה
ביטוח אובדן כושר עבודה הפך לנפוץ בקרב כוח העבודה של היום, בין אם כתוספת לביטוח פנסיוני או כמרכיב ביטוחי בפוליסות ביטוח מנהלים. כמו כן, לעיתים, אנשים יכולים לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה באופן פרטי. צורת ביטוח זו משמשת כרשת ביטחון לעובדים במקרה של אובדן כושר עבודה שאינו קשור לתאונת עבודה (כיוון שמקרים כאלה מכוסים בדרך כלל בביטוח לאומי).
התנאים וההגבלות של פוליסות הביטוח המוצעות על ידי חברות שונות פועלים בדרך כלל בדפוס דומה. הם קובעים כי לאחר תקופת המתנה של שלושה חודשים מתחילת אובדן כושר העבודה, המבוטח יקבל עד 75% משכרו הרגיל עד למועד בו כושר עבודתו ישוקם או עד הגיעו לגיל 65, לפי המוקדם ביניהם. כדי להיות זכאי לתגמולי הביטוח הללו, על העובד להוכיח כי אובדן כושר העבודה שלו הגיע או עלה על רף 75%, דרישה הנפוצה ברוב הפוליסות.
אולם חשוב לדעת כי ההגדרה של אובדן כושר עבודה משתנה בהתאם לסוג הפוליסה. חלק מהפוליסות מכסות באופן בלעדי אובדן כושר עבודה כולל, בעוד שאחרות מרחיבות את הכיסוי לאובדן כושר עבודה בעיסוק הספציפי של המבוטח. גם פוליסת אובדן כושר עבודה בדומה למרבית הסוגים של פוליסות ביטוח, מתפקדת כהסכם חוזי, אשר מקנה למבוטח עילה להגשת תביעה משפטית מול חברת הביטוח במקרה בו תנאי הפוליסה לא יכובדו בידיה. עם זאת, זכאות משפטית זו כפופה לחוק ההתיישנות, ובהתאם לזאת, מרגע שתקופת ההתיישנות הסטטוטורית חלפה, הזכאות המשפטית של המבוטח מול המבטחת – למעשה בטלה ומבוטלת.
לענייננו, חוק ההתיישנות על תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, מאפשר חלון זמן של שלוש שנים להגשת תביעה, החל מהמועד שבו אירע מקרה הביטוח של אובדן 75% מכושר העבודה של המבוטח כתוצאה ממחלה או תאונה (אם כי פוליסות ביטוח מסוימות עשויות לכלול גם כיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי). למותר לציין כי משך זמן זה קצר מתקופת ההתיישנות של תביעות אזרחיות נזיקיות אחרות, הנמשך בדרך כלל שבע שנים. אולם זה המקום לחדד כי תקופת ההתיישנות בת 3 השנים, אינה התיישנות הנוגעת להגשת התביעה לחברת הביטוח – אם כי התיישנות להגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה לבית המשפט, כפי שנרחיב עוד בהמשך.
מהי עילה מתחדשת בתביעת אובדן כושר עבודה?
העילה לתביעת פיצוי כספי בגין אובדן כושר העבודה, מתחדשת מדי חודש בחודשו, כאשר כל חודש של אי כושר מצד המבוטח, נחשב כעילת תביעה חדשה כשלעצמו. כתוצאה מכך, המבוטח יכול ככלל לתבוע פיצוי בגין אובדן כושר העבודה, בגין התקופה של שלוש שנים האחרונות שבהן היה במצב של אובדן כושר. רק תביעות בגין תקופות מוקדמות מכך, נחשבות לכאלו שחלה עליהן התיישנות. בכל מקרה, חשוב להדגיש כי זכאות זו לתביעת תגמולי אובדן כושר בגין שלוש השנים האחרונות, מותנית בכך שהפוליסה הייתה בתוקף בפרק הזמן שלגביו התביעה הוגשה (בכפוף למגבלת 3 שנות ההתיישנות, כמובן).
כדי להמחיש זאת, הבה ונבחן את המקרה של אדם שאיבד את כושרו לעבוד לפני חמש שנים ונשאר מובטל מאז. אם מבוטח זה ממשיך לשלם את הפרמיה עבור ביטוח אובדן הכושר שלו, במשך לפחות שנתיים נוספות עד לפתיחת התביעה המשפטית, הוא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בשלוש השנים האחרונות. יתר על כן, תישמרו לו הזכות לפיצוי עתידי כל עוד אי כושרו לעבודה יימשך.
עם זאת, בתרחיש הנזכר לעיל, אם המבוטח הפסיק את תשלומי הפרמיה עם הפסקת עבודתו או הפסיק אותם עד שלוש שנים לפני שהגיש את התביעה, התיישנות תחול על עילת התביעה שלו כך שהתובע לא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח כלשהם, לא בגין אובדן כושר העבודה בעבר ולא בגין אובדן כושר עתידי.
עצירת התיישנות בתביעות אובדן כושר עבודה – באילו תנאים?
מבוטחים רבים מחזיקים בתפיסה מוטעית שלפיה עצם שליחת מכתב לחברת הביטוח, בבקשה לתשלום תגמולי ביטוח, עוצר את תקופת ההתיישנות. הנחה זו אינה נכונה! התקשרות עם חברת הביטוח אינה קוטעת את תקופת ההתיישנות בתביעות אובדן כושר עבודה (ובכלל). מה שמפסיק למעשה את תקופת ההתיישנות הוא פתיחת תביעה משפטית בבית המשפט! במילים אחרות, אם יש מחלוקת על הזכות לקבל תשלומי ביטוח, הספירה לאחור של שלוש שנים עד להתיישנות עילת התביעה, נמשכת ללא הפרעה, כל עוד המחלוקת לא מגיעה לבית משפט. בנוסף, לאחר שחולפות שלוש שנים אלו, לא ניתן להגיש תביעה נגד החברה כלל, עקב התיישנות התביעה.
לחילופין, אם חברת הביטוח שילמה באופן עקבי את מלוא סכום התביעה של המבוטח מדי חודש, אך מחליטה להפסיק את התשלומים הללו, גם בתרחיש זה, תקופת ההתיישנות מתחילה מרגע הפסקת התשלומים. משכך, אם המבוטח מתנגד להפסקת התשלומים, עומד לו חלון של שלוש שנים, החל מהפסקת התשלומים על ידי חברת הביטוח, להגשת תביעה לבית המשפט. במקרה זה, העילה להגשת תביעת אובדן כושר עבודה, תישמר למבוטח למשך 3 שנים – החל מהחודש שבו חברת הביטוח הפסיקה את התשלומים.
מהן הנסיבות שבהן עשוי בית המשפט להכיר בקיומה של עילה מתחדשת בתביעת אובדן כושר עבודה?
חשוב לדעת שבית המשפט עשוי להכיר בעילה להגשת תביעת אובדן כושר עבודה כעילה מתחדשת. בהקשר זה, כדאי להכיר את שתי נקודות המבט המשפטיות הרווחות, לגבי חוק ההתיישנות של תביעות אובדן כושר עבודה:
נקודת מבט אחת טוענת כי העילה בתביעה לאובדן כושר עבודה נוצרת פעם אחת, במועד בו אירע מקרה הביטוח.
מנגד, נקודת המבט השנייה טוענת כי ישנה עילה מתחדשת בתביעת אובדן כושר עבודה, אשר מתחדשת מדי חודש בשל אופיה המתמשך של הנכות. לפי פרספקטיבה זו, ניתן לתבוע תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה למשך עד 3 שנים אחורה, ללא קשר למועד הספציפי של מקרה הביטוח.
עם זאת, מכיוון שעניין זה לא הוסדר באופן סופי מבחינה משפטית, כדאי להימנע מסיכונים מיותרים. מומלץ לעמוד על המשמר לגבי תקופת ההתיישנות ולפנות לייעוץ משפטי לפני תום מועד זה.
עילה מתחדשת בתביעת אובדן כושר עבודה – סיכום
תקופת ההתיישנות של תביעה משפטית הנובעת מהפרת חוזה ביטוח, קצרה במידה ניכרת מזו של תביעה אזרחית טיפוסית, ומשתרעת על פני שלוש שנים בלבד. לפיכך, אם נקלעתם למחלוקת עם חברת הביטוח שלכם בנוגע לזכויות הנובעות מפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, לאחר שמיציתם את כל האפשרויות מול המבטחת עצמה, מומלץ מאוד לפתוח בהליכים משפטיים ללא דיחוי. מטבע הדברים, לפני הפנייה למערכת המשפטית, מומלץ בחום לפנות להכוונה מטעם עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה כדי להעריך את נסיבותיכם בעין מקצועית ולגבש קו פעולה משפטי מתאים.
עו”ד כפיר דיין דובב ישמח לפעול למענכם ולסייע לכם במימוש זכאותכם לתגמולי הביטוח. אל תהססו לפנות למשרדנו כעת. כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
