חברת הביטוח של ש’ דחתה את תביעתו לקצבת סיעוד בטענה שהוא איננו סיעודי. זוהי טענה שנשמעת לא מעט, ואין מקורה בהכרח באטימות או ברוע לב, אלא פשוט בדרך שבה נמדדים ומוערכים תפקודיו של המבוטח ובדרך שבה חברת הביטוח עורכת את חישובי הסיכונים שלה. אלא שבמקרה זה, הגדילה חברת הביטוח לעשות וקישרה בין תאונה משנת 2003 לבין אירוע מוחי שהתרחש בשנת 2014, כשהיא טוענת כי אין המבוטח מכוסה במקרה של מצב סיעודי כתוצאה מתאונה. כך שבמקרה זה, לא רק שחברת הביטוח לא קיבלה את חוות דעתם של מספר רופאים מומחים לתחומם שבדקו את המבוטח וקבעו כי הוא מציג סימנים ברורים לתחילתו של מצב סיעודי כגון בילבול, הפרעות בזכרון, קשיים בתפקוד היומיומי ואובדן שיווי המשקל שגרם לנפילות מרובות, אלא גם חטאה לאמת בכך שניסתה ליצור קשר לא הגיוני בין אירוע לאירוע. אין ספק שבמקרה זה היתה דרושה התערבות מקצועית, ואנו פעלנו לתקן את המעוות ולאפשר למבוטח לקבל את קצבת הסיעוד המגיעה לו.
מהו מצב סיעודי וכיצד הוא מאובחן?
אחד הדברים שאנו כבני אדם חוששים מהם הוא ללא ספק היום שבו לא נוכל יותר לדאוג לעצמנו ונזדקק לעזרת אחרים. במקרה זה, נאלץ להסתמך על מטפל או מטפלת שידאגו לכל מחסורנו ויבצעו עבורנו כל פעולה שלא נוכל לעשות בעצמנו כגון בישול, ניקיון, עזרה ברחצה, בהתניידות, ובכל פעולה אחרת שלא נוכל לעשות בכוחות עצמנו. מצב זה נקרא מצב סיעודי, ועל מנת להיות מוגדרים כסיעודיים יש להציג קושי ממשי באחת או יותר משש פעולות היומיום, הנקראות גם ADL – Activities of Daily Living: אכילה, רחצה, לבישה, התניידות ושליטה בסוגרים. במידה והקושי איננו פיזי אלא קוגניטיבי בשל מחלת האלצהיימר או דמנציה, תיבדק היכולת שלנו לתקשר עם הסביבה, להבין ולהתמצא בה, לזהות את יקירנו ולדאוג לכל מחסורנו.
מי הגוף האחראי לטיפול בחולה הסיעודי?
המוסד לביטוח לאומי הינו הגוף המטפל בחולים סיעודיים לאחר הגיעם לגיל פרישה. אולם, מצב סיעודי יכול להתרחש בכל גיל ובכל שלב בחיים, ולכן מומלץ מאד לעשות ביטוח סיעודי פרטי בנוסף. ניתן לעשות אותו באמצעות קופות החולים, או באמצעות חברות הביטוח הבודדות שעדיין עוסקות בכך. הביטוח הסיעודי הפרטי מבטיח כי בנוסף לסיוע המגיע לכם מן המדינה, יהיה לכם כיסוי ביטוחי לכל צורכיכם עד שתגיעו לגיל פרישה וגם לאחר מכן. עם זאת, גם המוסד לביטוח לאומי וגם חברות הביטוח נעזרות במדרג הקובע עד כמה חמור המצב הסיעודי של המבוטח ומה גובה הקצבה המגיעה לו. המדרג נקבע על ידי שש דרגות סיעוד מהקלה ביותר ועד החמורה ביותר, ובו נבדקים יכולותיו הבסיסיות ביותר של תפקודו של האדם ועד כמה הוא תלוי בסביבה כדי לבצע אותן.
צפו בעו”ד כפיר דיין דובב: איך ניתן לזכות בעת הגשת תביעות סיעוד?
מדוע דחתה חברת הביטוח את תביעתו של המבוטח שלה?
חברת הביטוח בחרה לדחות את תביעתו של ש’ מאחר וראתה הזדמנות לעשות זאת. בסופו של יום חברות הביטוח הינם גופים עסקיים שרוצים לראות שורת רווח בסוף הרבעון. מסיבה זו היתה נחוצה עזרתנו המקצועית. אנו פנינו אל חברת הביטוח במכתב מקדים, נימקנו את טענותינו בגיבוי מסמכים רפואיים והפרכנו את טענותיה הנגדיות אחת לאחת. בדרך זו נתנו לה את האפשרות לחזור בה מהחלטתה ולאפשר למבוטח לקבל את המגיע לו ללא צורך בעירוב בית המשפט. חברת הביטוח ניאותה לשלם לש’ וכיום הוא נהנה מתמיכת המשפחה ומן האפשרות לקבל את כל העזרה שהוא זקוק לה.
מה למדנו מכך?
במשא ומתן מול חברת הביטוח הצלחנו להשיג לש’ את מלוא הקצבאות למרות סירובה הראשוני, הצלחנו להוכיח באמצעות מסמכים רפואיים כי המבוטח אינו מסוגל לדאוג לענייניו, מוגדר כתשוש נפש וזקוק להשגחה צמודה מרבית שעות היממה. למרות הסירוב הראשוני, הצלחנו להמנע מהליך משפטי יקר וארוך ולהשיג לש’ את זכויותיו. באמצעות פנייה לעורך דין בקיא ומיומן בתחום אשר יש לו הצלחות מוכחות, אפשר למצוא פתרון גם אם חברת הביטוח דוחה את התביעה שלכם. במקרה זה, למבוטח היה תיק מסמכים מקיף וממצה ממספר רופאים מומחים אשר אישרו כי הוא סובל מדימנציה ותסמונת אקסרה- פירמידלית הגורמת לו ליפול, וכי מצבו מתדרדר במהירות, וכי יש לו קושי ממשי במילוי פעולות ה – ADL, ואכן לא היה שום קשר בין התאונה שעבר בשנת 2003 שלאחריה תפקד תפקוד מלא לבין שנת 2014 אז החל להציג את הסימנים הראשונים של המחלה, ועם גיבוי רפואי מנומק ומדוייק כל כך – אפשר היה לסתור את טענות חברת הביטוח ללא קושי.
לפסק הדין: קצבת סיעוד בסך 18,000 שח ופיצוי רטרו של 109,000 שח למבוטח שסובל מקושי בתפקודי היום יום ADL
מעוניין להיעזר בעורך דין ביטוח סיעודי? לחץ כאן!
שאלות נפוצות - ההבדל בין קצבת כושר עבודה ופנסיית נכות
צריך לזכור כי כל חברות הביטוח הינן גופים עסקיים שמעוניינים ברווח כספי. במקרה של ש’, נמצאה עילה מעט מעוותת שלא קשה היה להפריך, אולם ישנם אנשים מן השורה שנדחים על סעיפים שנשמעים הרבה יותר הגיוניים, כמו לדוגמא שלדעת חברת הביטוח המצב הסיעודי הינו גבולי, או שמצבו אינו כה קשה כפי שהוא מנסה להציג זאת. מסיבה זו חשוב מאד להציג תיק רפואי מפורט ומנומק היטב, מעודכן ורלוונטי, כדי שניתן יהיה לסתור את טענות חברת הביטוח בקלות יחסית.
במידה ונדחתם על ידי חברת הביטוח, אין זה אומר שמדובר בסוף פסוק. מומלץ להגיע ולהתייעץ עם עורך דין בקיא ומיומן בתחום על מנת שיבחן את המקרה לעומק, ויעריך האם חברת הביטוח דחתה את התביעה באופן מוצדק או שלא. במידה ויסתבר כי לחברת הביטוח אין סיבה מוצדקת לדחייה, ניתן לבחור אסטרטגיה מתאימה לטיפול בעניין.
במקרים של סיעוד, אכן לפעמים התשובה נמצאת בתחום האפור מאחר ולעיתים רופאים שונים מעריכים באופן שונה את מידת תלותיותו של האדם ואת מידת יכולתו לבצע פעולות יומיומיות. לשם כך חשוב מאד להכין תיק מסמכים רפואיים מקיף וממצה הכולל חוות דעת של רופאים מומחים לתחומם. לדוגמא, אדם אשר אינו סובל מקושי מיוחד בפעולות היום יום ונמצא בשלבים המוקדמים ביותר של מחלת האלצהיימר, ייתכן וחברת הביטוח אכן תדחה את תביעתו באופן מוצדק, אך אדם אשר כבר אינו מתמצא בסביבתו, אינו מתקשר ואינו מסוגל לדאוג למלא את צרכיו הבסיסיים ביותר, אין שום סיבה שחברת הביטוח תדחה אותו.
על מנת למקסם את הסיכויים שלכם להצליח בתהליכים מול חברות הביטוח, חשוב מאד לפנות לעורך דין אשר זהו תחום עיסוקו העיקרי, אשר יש לו ניסיון רחב ומקיף בתחום ואשר טיפל בהצלחה במקרים דומים לשלכם. כמו כן, מומלץ שיהיה אדם שנוח לשוחח ולעבוד איתו לייעול התהליכים.
