קשישים רבים (ולמרבה הצער לעיתים גם צעירים) אשר אינם יכולים לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL), מבקשים להיעזר במטפלים זרים, מטפלים סיעודיים שיעזרו לכם בכך. לשם כך הם מגישים תביעת ביטוח סיעוד, באמצעות בני המשפחה או עורכי דין שעוסקים בתביעות ביטוח סיעוד מול חברות הביטוח על מנת לקבל את גמלת סיעוד לה הם זכאים מפוליסת הביטוח שלהם.
חברת הביטוח בוחנת את היכולת של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות על פי מבחן ADL אשר הוא ראשי התיבות של Activities of Daily Living, כלומר, פעולות יומיומיות אשר נדרשות ומוכיחות את עצמאותו של האדם על גופו וחוסר התלות שלו באחרים. הרעיון במבחן זה הוא לבדוק, עד כמה הקשיש מתפקד באופן עצמאי, ועד כמה הוא נזקק לעזרה מהזולת.
חשוב להדגיש, כי מבחן זה נעשה לא רק בקרב קשישים, אלא גם עבור אנשים שחולים במחלות כרוניות, אנשים אשר מתמודדים עם מוגבלויות שכליות שונות אשר משפיעות על ההתפתחות שלהם, וכן בקרב חולי נפש או ילדים הסובלים מפגיעה קוגניטיבית או אוטיזם. מן הסתם, אצל קשישים המבחן יותר נפוץ ומוכר יותר הן בגלל שמספרם הוא גדול יותר וכן מעצם העובדה שכלל החברה חשופה יותר למבחנים אשר נערכים אצלם מאשר בקרב קבוצות אחרות באוכלוסייה.
מה כולל מבחן ADL ?
כדי להיות זכאים לקצבת סיעוד מחברת הביטוח נדרש כי המבוטח לא יהא מסוגל לבצע בדרך כלל 3 מתוך 6 פעולות היומיום לכל הפחות ב-50% מכל פעולה מתוך השלוש:
(א) ניידות – יכולתו של המבוטח להתנייד ממקום למקום בכוחות עצמו כאשר גם מי שמתנייד עם מכשיר עזר כמו מקל ייחשב כמי שהוא נייד – כלומר שאינו זכאי לנקודה.
(ב) רחצה – יכולתו של המבוטח להיכנס למקלחת, להתקלח ולצאת ממנה בכוחות עצמו.
(ג) להתלבש ולהתפשט – יכולתו של המבוטח להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו.
(ד) לקום ולשכב – יכולתו של המבוטח לעבור בכוחות עצמו ממצב של שכיבה לישיבה ולהפך.
(ה) לאכול ולשתות – יכולתו של המבוטח לאכול ולשתות בכוחות עצמו כאשר הכוונה היא לפעולת האכילה והבליעה עצמה ולא לעצם הכנת המזון.
(ו) שליטה על סוגרים – האם למבוטח שליטה על סוגריו באופן חלקי או מלא והאם הוא נעזר באמצעי ספיגה כמו טיטולים או בקטטר.
חברות הביטוח נהגו להקשות ופיצלו את המבחנים לתת מבחנים בהם השאלה האם המבוטח יכול להתרחץ בכוחות עצמו פוצלה לשאלה ביחס לפלג גוף עליון ותחתון, וכך לגבי הלבשה וכולי. יובהר, כי המפקחת על הביטוח אסרה את הפיצול שמבצעות חברות הביטוח ולמעשה לא ניתן לומר שאדם שאינו מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון הוא מי שיכול לבצע את הפעולה.
כיצד נקבע הניקוד במבחן ADL?
כאמור, בכל אחד מהשלבים במבחן המבוטח מקבל נקודה אחת וצריך לצבור על פי רוב 3 נקודות כדי להיות זכאי לגמלת הסיעוד. בחלק גדול מהפוליסות כאשר מדובר על אי שליטה על סוגרים מספיקה פעולה אחת נוספת כדי להיות זכאים לקצבה.
מן הסתם, חברת הביטוח תרצה להוריד כמה שיותר את הניקוד על מנת שהמבוטח לא יקבל את הפיצוי המלא מטעמה.
חברת הביטוח תשלח רופא מטעמה, בדרך כלל רופא שמועסק בחברות חיצוניות כדוגמת מדיטון או לוטם, אשר יגיע לבית המבוטח ויבצע לו את הבדיקה במקום ובהמשך ימסור לידי חברת הביטוח חוות דעת כתובה. יש למבוטח הזכות המלאה לקבל לידיו את חוות הדעת של הרופא מטעם חברת הביטוח וכמובן שיש אפשרות לערער על קביעותיו, אשר בדרך כלל מוטות לטובת חברת הביטוח וזאת בלשון עדינה.
אולם, חוות דעתו זו של הרופא מטעם חברת הביטוח, אינה בכל הכבוד, סוף פסוק – וניתן לערער על קביעותיו אלה. לשם כך דרוש עו”ד ביטוח סיעודי אשר ישלח ערעור באמצעות מסמכים וחוות דעת של מומחים אשר מוכיחים שהמבוטח אכן זקוק לקצבת הסיעוד מכוח הפוליסה.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד
למאמר: זכויות חולה סיעודי
למאמר: מה זה מבחן מיני מנטל (MMSE)?
איך ניתן לממש ביטוח סיעודי?
נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.
מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!
