זכויות חולה סיעודי

מאמר זה סוקר את זכויות חולה סיעודי. כאשר אדם מגיע למצב שהוא חולה סיעודי קיימים 3 רבדים של הגנה אשר מאפשרת לו מחייה בכבוד וסיוע מהמדינה, קופות החולים או מחברות הביטוח.

זכויות חולה סיעודי בביטוח הלאומי

במדינת ישראל קיים חוק סיעוד, אותו מפעיל ביטוח לאומי (בשיתוף עם משרד הרווחה). החוק בא לעגן את זכויותיהם של חולים סיעודיים בכל הקשור לזכויותיהם מטעם המדינה, בהתאם כמובן לעמידה בתנאים מסוימים הקבועים בחוק.

באופן כללי התנאים הדרושים הם הגעה לגיל פרישה ומידת תלות גבוהה בזולת. הכללים על קצה המזלג:

• המדובר באנשים המתגוררים בבתיהם (ולא במוסד\בית אבות).
• היזקקות לסיוע בביצוע שש הפעולות בסיסיות: הלבשה, אכילה ושתיה, קימה ושכיבה, רחצה, יכולת ניידות ושליטה בסוגרים.
• היזקקות להשגחה צמודה עקב גורמים נפשיים וכד’.
• אי קבלת גמלה אחרת מטעם הביטוח הלאומי או משרד האוצר למטרות רפואיות.
• טיפול או השגחה צמודה.

חשוב לציין כי גובה הקצבה תלוי בגובה הכנסותיו של החולה. כמו כן, לא יתקבל חולה אשר ברשותו סכומי כסף שעוברים את תקרת ההכנסה על פי ביטוח לאומי (במקרים מסוימים ייתכן והקשיש יהיה זכאי רק למחצית מהגמלה המגיעה לו).

זכויות חולה סיעודי בביטוחי קופות החולים

ביולי 2016 נכנסו לתוקף פוליסות הביטוח הסיעודי האחידות בקופות החולים. המשמעות היא שמעתה מבוטחי הביטוח הסיעודי בכל קופות החולים ייהנו מאותם תנאים בפוליסות.

למאמר: פוליסת הסיעוד האחידה של קופות החולים

אולם, עדיין קיים שוני בתנאים מסוימים בביטוח של קופות החולים השונות.
להלן כמה מן התנאים העיקריים והזהים בכל הפוליסות:
• כל חבר בקופות החולים רשאי לבקש להצטרף לביטוח בכל גיל.
• קופות החולים יכולות לסרב לקבל את אותו הלקוח לביטוח, בהתאם להצהרת הבריאות אשר מילא.
• תינוק (שצורף לקופת החולים עד גיל שנה) יבוטח בביטוח הסיעודי באופן אוטומטי, כאשר חברת הביטוח תשלח מכתב עדכון על כך להוריו.
• מבוטח אשר יבקש לעבור לקופה אחרת יכול לעבור לביטוח הסיעודי בקופה החדשה ללא מילוי הצהרת בריאות וכד’, במידה והיה מבוטח בביטוח סיעודי בקופה הקודמת.
• הזכאות לקבלת פיצויים מטעם ביטוח זה תלויה בחוסר יכולת לבצע שלוש פעולות חיים בסיסיות (כפי שצוינו לעיל), או בתשישות נפש של החולה.
• סכומי הביטוח תלויים בגיל בו הצטרף המבוטח וכן, במיקום הטיפול בו (בבית או במוסד).
• תקופת התשלום המקסימאלית לחולה הינה 5 שנים וכן, קיימת תקרה לתשלום המגבילה את הפיצוי ל-80% מהסכום שמבוטח משלם למוסד סיעודי.

זכויות חולה סיעודי בביטוחים סיעודיים פרטיים

ביטוח סיעודי פרטי הינו למעשה פוליסה אשר נרכשת באופן פרטי על ידי האדם מאחת מחברות הביטוח. פוליסה זו בעלת תנאים קבועים לכל החיים ובמרבית הפוליסות דמי הביטוח קבועים גם כן לכל החיים ומושפעים לרוב מגיל המבוטח ומצבו הבריאותי.

בכל הפוליסות נדרש אי ביצוע של 2-3 פעולות ADL או תשישות נפש.
למאמרי על פעולות היומיום יש ללחוץ כאן: מה זה ADL?
למאמרי על מבחן מיני מנטל יש ללחוץ כאן: מה זה מבחן מיני מנטל (MMSE)?

קיימות בשוק פוליסות לפיצוי למשך תקופה של 3 שנים, 5 שנים או אף כל החיים.
חשוב לציין כי דמי הביטוח יהיו לרוב גבוהים יותר מאלה של הביטוח הסיעודי במסגרת קופת החולים.

נדגיש כי קיימת אפשרות להחזיק כמה ביטוחים ואף במרבית המקרים יוכל המבוטח לקבל את התגמולים המלאים המגיעים לו מכל המקורות.

למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד

למאמר: זכויות חולה סיעודי

עו”ד כפיר דיין דובב משוחח על נושא הביטוח הסיעודי

נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.

מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!