מאמר זה כולל 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד וכן הפנייה למאמרים מקצועיים ממוקדים בנושאי השאלות למי שירצה להרחיב ידע בנושא.
מה מכסה פוליסת ביטוח סיעודי?
פוליסת ביטוח סיעודי מקנה כיסוי למקרים בהם אדם הופך להיות חולה סיעודי מפאת חוסר יכולת לבצע את חלק מפעולות היומיום (להתלבש, להתרחץ, ללכת, לקום ולשכב, לאכול ולשתות, לשלוט בסוגרים) או כאשר הוא במצב של תשישות נפש כתוצאה ממחלות כגון אלצהיימר או דמנציה או ילדים עם פגיעה קוגנטיבית או על הספקטרום האוטיסטי.
למאמר: ביטוח סיעודי, אלצהיימר ודמנציה
האם אפשר לקבל פיצוי גם מביטוח לאומי וגם מכמה חברות ביטוח?
כן. בתביעות סיעוד אין מניעה לקבל פיצוי במקביל גם מהביטוח הלאומי וגם מכמה פוליסות ביטוח סיעודי אשר נרכשו במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים או באופן שנרכשו פרטי.
למאמר: זכויות חולה סיעודי
מה זה ADL?
פעולות ה- ADL הן 6 פעולות היומיום: הליכה, רחצה, הלבשה, קימה ושכיבה, אכילה ושתיה, שליטה בסוגרים. במסגרת פוליסות הסיעוד כאשר אדם לא יכול לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הנ”ל אזי שייחשב לחולה סיעודי מכוח הפוליסה ויהא זכאי לקבלת קצבה חודשית.
למאמר: מה זה ADL
מה זה מבחן מיני מנטל / MMCE?
מבחן מיני מנטל הוא מבחן אשר עורכים למי שסובל מפגיעה קוגנטיבית כדי לבחון את חומרת מצבו. הבחינה בוחנת את יכולת המבוטח בזיכרון לטווח קצר, זיהוי חפצים, התמצאות בזמן ובמקום, ביצוע פעולות חשבון פשוטות וכן ביצוע פעולות בסיסיות נוספות. הציון המרבי שיינתן לאדם בריא חלוטין הוא 30. ככל שהציון נמוך יותר כך הפגיעה הקוגנטיבית חמורה יותר כגון במחלות כמו אלצהיימר ודמנציה בשלבים המתקדמים שלהן.
למאמר: מה זה מבחן מיני מנטל
האם גם ילד אוטיסטי זכאי לקבלת קצבת סיעוד?
כן. ילד שנמצא על הספקטרום האוטיסטי ומתקשה לבצע את פעולות היום יום מפאת חוסר הבנתו את הצורך בפעולות, זכאי לקבל קצבת סיעוד.
למאמר: מתי ייחשב ילד הסובל מאוטיזם כילד סיעודי
למאמר: קצבת ילד נכה
למאמר: ילד סיעודי עם פגיעה קוגניטיבית
דוגמא להסכם לקבלת פיצוי של 118,000 ש”ח מחברת ביטוח לילד סיעודי
האם הפיצוי משתנה אם המבוטח שוהה בבית או במוסד?
כן. במרבית הפוליסות הפיצוי הקבוע למבוטח השוהה בביתו הינו קבוע ובסכום נמוך יותר מאשר הסכום שהיה מקבל במצב של אשפוז במוסד סיעודי. במקרה של שהות המוסד הפיצוי בדרך כלל הוא עד 80% מההוצאה בפועל מוגבל בתקרה הקבועה בפוליסה.
למאמר: פוליסת הסיעוד האחידה של קופות החולים
איך מגדילים את הסיכוי לזכות בתביעת סיעוד?
כדי להגדיל את הסיכוי לזכות בתביעות סיעוד יש לצרף אישורים רפואיים מפורטים עדכניים וכן חוות דעת מנומקות של רופא גריאטר או פסיכוגריאטר. כאשר חברת הביטוח מקשה על קבלת הפיצוי נכון להיעזר בעורך דין ביטוח סיעודי מנוסה שזהו תחום עיסוקו.
כיצד עלי להיערך לבדיקה של רופא מטעם חברת הביטוח?
אין צורך להיערך. חברת הביטוח תשלח רופא מטעמה, בדרך כלל באמצעות חברות לוטם ומדיטון. רופאים אלה אינם אובייקיבים ובמקרים רבים מאוד הם ממליצים לחברת הביטוח לדחות תביעות סיעוד – בלי שום סיבה מוצדקת. במקרה כזה נכון להתייעץ עם עו”ד ביטוח סיעודי ולהנפיק חוות דעת נגדית של רופא מומחה מטעמכם.
איך מגדילים את הסיכוי לזכות בתביעת סיעוד?
כדי להגדיל את הסיכוי לזכות בתביעות סיעוד יש לצרף אישורים רפואיים מפורטים עדכניים וכן חוות דעת מנומקות של רופא גריאטר או פסיכוגריאטר.
חברת הביטוח דחתה את תביעתי ואפילו יותר מפעם אחת – האם להרים ידיים?
ממש לא! חברות הביטוח דוחות באינספור מקרים תביעות סיעוד מוצדקות של חולים אשר זכאים לקבלת הפיצוי מכוח פוליסת הסיעוד. חברות הביטוח הן גופים כלכליים אשר מנסים לשלם כמה שפחות, גם כאשר יש זכאות. במקרה כזה עורך דין ביטוח סיעודי ידע להשיג את הקצבה עבורכם.
צפו בסרטון תשובות לשאלות נפוצות בתביעות סיעוד:
נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.
מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!
