מרבית אזרחי ישראל מחזיקים פוליסת סיעוד בין אם באמצעות הביטוחים המשלימים של קופות החולים, בין אם דרך מקום העבודה, ובין אם באופן פרטי. אולם כאשר מגיעים לממש את הפוליסה, ומגישים תביעת ביטוח סיעוד לתשוש נפש, נתקלים בקשיים מול חברות הביטוח שלא ממהרות לשלם וחשוב להיעזר בשירותי עו”ד ביטוח סיעודי.
כאשר אדם מגיע למצב של תשוש נפש בין אם בשל מחלת אלצהיימר או דמנציה הוא יתקשה להיאבק בחברת הביטוח, דווקא ברגעים בהם הוא זקוק לקצבת הסיעוד למחייתו במוסד סיעודי או במימון עזרה סיעודית בביתו.
מי הוא תשוש נפש?
אדם תשוש נפש הוא בדרך כלל אדם שחלה במחלת אלצהיימר או דמנציה, והגיע למצב שהזיכרון לטווח קצר או ארוך נפגע, עד מצב שבו הוא לעיתים מאבד קשר עם המציאות לזמנים קצרים או ארוכים. תשוש נפש יאבד את הקשר למקום ולזמן שהוא נמצא בו, והוא עלול להיות מסוכן לעצמו (אי נטילת תרופות או נטילה לא נכונה של תרופות, אובדן פיזי או פגיעה עצמית), או לסביבתו.
מבוטח תשוש נפש יעבור מבחן מיני מנטל (MMSE) אשר בוחן את היכולת הקוגניטיבית והתפקודית שלו, כאשר המבחן בנוי משאלון הבוחן: התמצאות במקום, התמצאות בזמן, זיכוי חפצים מוכרים, משחק זיכרון, ביצוע של מטלות פשוטות, הגיה, העתקה, קריאה, כתיבה, חישוב תרגילי חשבון פשוטים.
הציון במבחן מיני מנטל יכול להיות בין 0-30, כאשר ציון של 0-17 מעיד על פגיעה קוגניטיבית חמורה, ציום בין 18-23 מעיד על פגיעה קוגניטיבית בינונית, וציון 24-30 מעיד על טווח תקין. יש לציין כי התוצאות נמדדות ביחס עם גילו ורמת השכלתו של הנבדק אל מול ציון ממוצע באוכלוסייה.
למאמר: מה זה מבחן מיני מנטל (MMSE)?
מהן הזכויות הקיימות במסגרת ביטוח סיעודי לתשוש נפש?
אדם שמוגדר תשוש נפש זכאי לקבלת קצבת סיעוד מכוח פוליסות הסיעוד, בין אם מדובר בפוליסה פרטית או פוליסה דרך קופת החולים.
לפי פוליסת הסיעוד אדם זכאי להיחשב כסיעודי אם אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות היומיום (ADL) שהן: ללכת, להתלבש, להתרחץ, לקום ולשכב, לאכול ולשתות, שליטה על סוגרים. לחילופין, שהוא מוגדר תשוש נפש. כלומר – מספיק אחד מהתנאים ולא נדרשים שניהם כדי לזכות בתביעת הסיעוד.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד
חברת הביטוח מערימה קשיים על תשוש נפש? מה עושים?
לצערנו, מבוטחים במצב סיעודי, ובפרט כאשר שהם תשושי נפש, אינם מסוגלים להיאבק על זכויותיהם מול חברות הביטוח. במקרה כזה חשוב לפנות לעורך ביטוח סיעודי מיומן ומנוסה.
אנו גאים בכך שמעולם לא קיבלנו תיק של מבוטח סיעודי אשר לא השגנו לו כספים מחברת הביטוח וזאת מהסיבה הפשוטה שאנו לוקחים רק תיקים שאנו מאמינים בסיכויי ההצלחה שלהם.
במרבית המקרים אנו מצליחים לשכנע את חברת הביטוח לשלם את תביעת הסיעוד לתשוש הנפש, ובחלק מהמקרים מגיעים להסכם פשרה בהתאם לנסיבות העניין, אף ללא צורך בניהול הליך משפטי יקר וארוך.
נשמח לעמוד לרשותכם בכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.
ראיון עם עו”ד כפיר דיין דובב בנושא: מימוש הביטוח הסיעודי
נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.
