אובדן כושר עבודה זמני

מקובל לחשוב על אובדן כושר עבודה כמצב תמידי, אך קיימים מקרים בהם אנשים מאבדים את יכולתם לעבוד רק באופן זמני. אולם, בזמן זה הם עדיין זקוקים לפיצוי כספי מחברות הביטוח על מנת שיוכלו להמשיך להתקיים בכבוד. האם אובדן כושר עבודה זמני מזכה בפיצוי כספי מצד חברות הביטוח?

מהו אובדן כושר עבודה זמני?

מדובר במצב שבו אדם, עקב מחלה, תאונה, וכד’, מאבד את היכולת לעבוד לתקופת זמן מסוימת, שבסופה צפוי לחזור לעבודה. מצב זה יכול להימשך מספר חודשים או אפילו מספר שנים. ניתן לקבל קצבה או פיצוי גם במצב זה מחברת הביטוח בהתאם לפוליסה והגדרותיה, וכן בהתאם לעיסוקו ומצבו של האדם.

מה מאפיין אובדן כושר עבודה זמני?

אי כושר זמני כשמו כן הוא: מצב בו כושר העבודה של עובד נפגע זמנית בעקבות פגיעה בריאותית, המובילה לירידה בהיקף של 25% ומעלה בגובה הכנסותיו. במצבים של אובדן כושר עבודה זמני הפגיעה ביכולתו של העובד להתפרנס היא לרוב מוגבלת בזמן, כאשר ישנו צפי לכך שישוב לאיתנו בעתיד ויוכל לשוב ולעסוק במקצוע שלו או במשלח ידו. לרוב זהו פרק זמן של שלושה חודשים שלאחריהם הנפגע מחלים, משתקם וחוזר לעבודתו.

איך מתמודדים כלכלית עם מצב של אי כושר עבודה זמני?

ההתמודדות עם אובדן כושר עבודה זמני, תיתכן על ידי הגשת תביעת נכות למוסד לביטוח לאומי. תביעת נכות לקרן הפנסיה או ביטוח המנהלים, ו/או הגשת תביעת ביטוח פרטית, למי שיש לו פוליסת ביטוח מתאימה למקרי אובדן כושר עבודה.

מהו סכום הפיצוי שניתן לקבל במקרה של אובדן כושר עבודה זמני?

חברות הביטוח בישראל נוהגות לשלם לבעלי אי כושר עבודה זמני, תגמולי ביטוח בשווי של 75 אחוזים משכר העובד הממוצע ב- 12 החודשים שלפני אובדן כושר עבודתו. חשוב לדעת כי ההכרה בזכאות לקבלת תגמולי הביטוח מחברות ביטוח פרטיות, אינה מונעת את גביית תשלומי הביטוח הלאומי החודשיים כסדרם, כמו גם מס הבריאות ומס ההכנסה.

אולם בתקופה בה המבטחת משלמת לנפגע את קצבת הנכות הזמנית, הוא פטור בדרך כלל מתשלום של פרמיית הביטוח. מלבד זאת, מבוטח שהגיש תביעת לקבלת קצבת נכות מעבודה לביטוח לאומי, נדרש להתייצב אצל רופא תעסוקתי לטובת אבחון מצבו הרפואי.

תפקידו של הרופא התעסוקתי הוא  לקבוע האם מדובר במצב של אי כושר זמני או קבוע, חלקי או מלא, בהתאם לנתונים הרפואיים של המבוטח. בסוף הבדיקה, יספק רופא זה תעודת אי כושר למבוטח שעל בסיסה העובד יוכל לתבוע מהביטוח הלאומי תמיכה כספית בגין נכותו.

על התהליך להגשת תביעת פיצויים בגין אי כושר עבודה זמני

הגשת תביעת אובדן כושר עבודה זמני לחברת הביטוח, מתבצעת בעזרת טופס תביעה ייעודי שניתן להוריד מאתר האינטרנט של המבטחת או לקבל מסוכן הביטוח. חשוב למלא את הפרטים בטופס התביעה בדיוק מרבי ולא להשמיט אף פרט, משום שחברות הביטוח אינן מהססות לדחות תביעות עם פרטים חסרים או לא מדויקים.

בנוסף, לטופס התביעה יש להוסיף את כלל התיעוד הרפואי והרשומות הרפואיות הרלוונטיות לאובדן כושר העבודה, החל מהפנייה הראשונה בעניין זה לקופת החולים, לבית החולים או לכל רופא או מוסד רפואי אחר – ועד למועד הגשת התביעה עצמה. עם המסמכים הרפואיים שעשויים להיות רלוונטיים להגשת התביעה נמנים:

• הפניות לרופאים מומחים
• מרשמי תרופות או עזרים רפואיים
• תוצאות בדיקות
• אישורי מחלה
• סיכומי אשפוזים
• ועוד

במרבית המקרים, מומלץ גם לפנות לקבל חוות דעת מקצועית של רופא מומחה, שתאמת את צדקת תביעתו. בנוסף לכך, יש לצרף לתביעה גם תלושי משכורת (לעובד שכיר) ואישורי העסקה, או אישור רו”ח על ההכנסות (לעובד עצמאי).

היות ומדובר על תביעת אי כושר זמני, ישנה חשיבות מכרעת לתזמון בו התביעה מוגשת. כדאי להקפיד להגישה בסמיכות למועד הפגיעה עד כמה שמתאפשר, אם רוצים לצמצם את הסיכון לכך שהמבטחת תידחה על הסף את התביעה בטענת שיהוי.

איך אדע אם הביטוח הפרטי שרכשתי מכסה אותי מפני אובדן כושר עבודה זמני?

כאשר אדם בישראל שוקל לרכוש ביטוח לאובדן כושר עבודה, חשוב מאוד לבדוק מהו גובה הכיסוי הביטוחי שהפוליסה המוצעת מספקת גם למקרי אובדן כושר עבודה זמני, כמו גם לברר מהי תקופת ההמתנה המוגדרת בפוליסה עד למועד שבו ניתן לקבל תגמולי ביטוח בפועל בהגשת תביעת אי כושר עבודה זמני או קבוע.

אובדן כושר עבודה זמני והחריגים בפוליסה

במעמד רכישת הביטוח הפרטי, חשוב גם לבחון בעיון את ההחרגות המופיעות בתנאי הפוליסה ולבדוק אם ישנם מצבים אשר לא יאפשרו קבלת פיצוי מהמבטחת על אובדן כושר עבודה. חשוב גם לברר מהן ההחרגות הנוגעות למצבים רפואיים קיימים ואילו מצבים רפואיים עלולים להיות מוחרגים כתנאי להצטרפותכם לביטוח.

תקופת ההמתנה לקבלת פיצוי על אי כושר עבודה זמני מחברת הביטוח

ככלל, תקופת ההמתנה הנהוגה בפוליסות אובדן כושר, היא בת 3 חודשים מה שעשוי להפוך את קבלת תגמולי הביטוח פחות רלוונטית לכאורה, במצבי אי כושר עבודה זמניים. אולם בחלק מפוליסות אובדן הכושר ישנה אפשרות לקבלת פיצוי רטרואקטיבי בגין אותם חודשי המתנה (בכפוף לתוספת תשלום לפרמיית הביטוח הקבועה).

משמעותו של גיל אובדן הכושר לקבלת תגמולי ביטוח בשל אי כושר עבודה זמני

ביטוחים לאובדן כושר זמני ומלא כאחד, מוגבלים עד גיל הפרישה, העומד כיום בישראל על גיל 62 לנשים וגיל 67 לגברים. יחד עם זאת, קיימות פוליסות שמציעות כיסוי לאובדן כושר גם עד גיל 70.

מי יפצה אותי במקרה של אובדן כושר עבודה זמני עקב ניתוח?

הביטוח הלאומי משלם לנפגעי תאונות עבודה ותאונות דרכים שמתרחשות בדרך למקום העבודה או ממנו דמי פגיעה למשך שלושה חודשים. הפיצוי המשולם במסגרת זו עומד על 75% משכרו הממוצע של הנפגע בשלושת החודשים שקדמו לאובדן כושר עבודתו. אולם כאשר אובדן כושר העבודה הזמני נגרם בשל ניתוח שאיננו קשור לפגיעות עבודה מן הסוגים שצוינו מעלה, ישנה אפשרות להגיש לביטוח הלאומי תביעה לקבלת גמלת נכות.

זוהי תביעה שניתן להגישה גם במידה ומדובר באובדן כושר עבודה זמני, כל עוד הכנסתו של העובד פחתה בעקבות הניתוח בשיעור של 45% לפחות, בעקבות מגבלותיו בתקופת ההחלמה מהפרוצדורה. קבלת גמלת נכות בגין אי כושר זמני מהביטוח הלאומי, אפשרית למשך תקופה של עד 24 חודשים.

ניתן לקבל פיצויים בגין אי כושר זמני בעקבות ניתוח גם מחברות הביטוח, כאשר העובד מבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה. אולם ככלל, חשוב לדעת שפוליסות ביטוח לאובדן כושר עבודה בתצורתן הסטנדרטית, אינן מכסות מצבים של אובדן כושר עבודה חלקי, אלא מספקות תגמולי ביטוח רק כאשר חלה פגיעה של 75 אחוזים ויותר בכושר עבודתו של המבוטח שנחשבת כאובדן כושר מלא.

יחד עם זאת, קיימת האפשרות לרכוש הרחבה לפוליסה כך שתכסה גם אובדן כושר זמני וחלקי. בהיקף של 25% ויותר. בהקשר זה חשוב לשים לב שהניתוח המתוכנן אינו נופל תחת ההחרגות והסייגים בגין מצב רפואי קודם, שעלולים לשלול את זכאותו של המבוטח לפיצוי ככל שיהיה מנוע מלעבוד לאחר הניתוח.

בנוסף, חשוב לבחון את האפשרות לרכישת הרחבה לאובדן כושר עבודה מקצועי / עיסוקי שמאפשרת למבוטח להיות מוכר לזכאי לתגמולי הביטוח גם אם אובדן כושר עבודתו בעקבות הניתוח הוגבל רק במקצוע הספציפי או משלח היד שלו. זאת בנוסף לרכישת הרחבה שנקראת פרנצ’יזה, לטובת ביטול תקופת ההמתנה בפוליסה, וקבלת תגמולי הביטוח החל מהיום הראשון להיעדרות מהעבודה בעקבות הניתוח.

מה עושים כשחברת הביטוח ממאנת לשלם על אי כושר עבודה זמני?

בשונה ממצב של אי כושר קבוע שמחייב את חברות הביטוח לספק גמלת נכות חודשית למבוטחים, כאשר עסקינן באי כושר זמני, קיימות בפוליסות הביטוח פרצות שונות שאותן המבטחות נוהגות לנצל לתועלתן על מנת לדחות תביעות אובדן כושר עבודה על הסף. דחיית תביעות ביטוח המוגשות על רקע אי כושר זמני, גורמת לנפגעי עבודה להפסדים כספיים כבדים ביותר.

לכן מומלץ לא לוותר על זכויותיכם אלא לפנות בהקדם לעו”ד תביעות ביטוח כדי לבדוק את הדרכים האפשריות שבהן תוכלו לקבל את מה שמגיע לכם מהמבטחת שלכם. חשוב לדעת כי בחלק מהמקרים מתאפשרת גם קבלה של פיצוי כפול בהגשת תביעת נכות למוסד לביטוח לאומי ופוליסת אובדן כושר העבודה גם יחד.

האם משך הזמן משנה מבחינת הפוליסה?

ובכן, פוליסת אובדן כושר עבודה בסיסית או קרן פנסיה מאפשרת קבלת פיצוי רק לאחר שלושה חודשים מתחילת תקופת אובדן כושר העבודה (או מתאריך התאונה\המחלה וכד’). אותם שלושה חודשים הם מעין “תקופת המתנה” שנועדה למנוע ממבוטחים לדרוש מחברת הביטוח פיצוי על תקופות קצרות מאוד. המשמעות היא שאם אדם סובל ממצב של אובדן כושר עבודה זמני, הוא עדיין יידרש להמתין 3 חודשים עדש שיוכל לדרוש פיצוי.

קיים סיכוי שיקבל פיצוי אם אובדן כושר העבודה יימשך ליותר משלושה חודשים (אם כי עלולים להיות קשיים בדרך, כפי שנסביר בהמשך). לעומת זאת, בפוליסת ביטוח הכוללת הרחבות (בתשלום), קיימת בחלק מן המקרים אפשרות לקצר את תקופת ההמתנה, או לקבל פיצוי מסוים על חלק ממנה.

האם קיימים הבדלים נוספים בין סוגי הפוליסות?

בפוליסה הבסיסית בד”כ יופיע גם תנאי הנוגע לחוסר יכולת המבוטח לעסוק בעבודתו ובכל “עיסוק סביר” אחר שמתאים לניסיונו, כשרונו, השכלתו של המבוטח וכד’. הגדרת העיסוק הסביר היא בעייתית במיוחד, מכיוון שהיא משאירה פתח לחברות הביטוח לטעון כי האדם יכול למצוא עבודה נוספת המתאימה לניסיונו, השכלתו או כשרונו.

אולם, הרחבות מסוימות לפוליסת אובדן כושר עבודה עם הגדרה “מקצועית” או “עיסוקית” מאפשרות להגדיר בצורה מצומצמת יותר את תחום העיסוק, כך שהסיכוי שלא יקבל פיצוי מצטמצם משמעותית. לענייננו, הגדרת העיסוק המצומצמת מעלה את הסיכוי לקבלת פיצוי גם בגין אובדן כושר עבודה זמני, אולם שוב – במקרים רבים גם פוליסה בסיסית תזכה את המבוטח בפיצוי.

מה זה פרנצ’יזה?

ניתן לרכוש הרחבה שנקראית פרנצ’יזה לפוליסת אובדן כושר עבודה שמשמעותה שלאחר תקופת ההמתנה של 3 חודשים ישולם פיצוי רטרואקטיבית, בדרך כלל עד חודשיים אחורה. כלומר, בחודש הרביעי ישולם פיצוי בגין החודש השלישי ובחודש החמישי ישולם פיצוי בגין החודש השני.

לסיכום, כיצד ניתן להעלות את הסיכויים לקבלת פיצוי בגין אובדן כושר עבודה זמני?

כפי שעולה מכל האמור לעיל, התביעה מול חברת הביטוח צריכה להיות מותאמת פוליסה וכמובן, מותאמת למצב המסוים של האדם. בסופו של דבר, קיימות הגדרות שונות לאובדן כושר עבודה וכדי “להוכיח” לחברת הביטוח כי  מדובר במקרה המזכה את האדם בפיצוי, יש צורך בהתדיינות מושכלת מול נציגי חברת הביטוח לצד הגשת המסמכים הרפואיים, על מנת לנסות לקבל פיצוי מתאים ולהימנע ממצב של הגעה לבית המשפט.

בכל מקרה, גם אם התביעה תגיע בסופו של דבר לבית המשפט, זהו לא סוף העולם, וקיימים בהחלט מקרים בהם מבוטחים הצליחו לקבל פיצוי, על אף הדחייה הראשונית של חברת הביטוח.

כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.

מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות?  לחץ כאן!

לעו”ד תאונות עבודה לחצו כאן!