אובדן כושר עבודה עיסוקי הוא מושג ביטוחי, המתייחס למצב שבו אדם מאבד את יכולתו לעבוד בעבודתו הקבועה או במשלח ידו, שמהם התפרנס טרום הפגיעה בבריאותו. המושג הנ”ל מתייחס באופן ספציפי לאובדן היכולת לעבוד באותו תפקיד בו הועסק הנפגע עד קרות האירוע הביטוחי, ולא בתפקידים אחרים. זאת בשונה מפוליסות ביטוח שמספקות לעובדים כיסוי למקרים של אובדן כושר עבודה כללי, ללא התייחסות לכושר העבודה במקצוע מוגדר.
באילו מצבים עלול להתרחש אובדן כושר עבודה עיסוקי?
אובדן כושר עבודה עיסוקי ובכלל, הוא בין התרחישים שמהם חרד כל אדם בוגר. איש אינו רוצה לאבד את היכולת לעבוד למחייתו בעקבות פציעה או מחלה, אך למרבה הצער – ישנן נסיבות בחיים שמשנות את מצבו הבריאותי של אדם מקצה לקצה וכפועל יוצא – גם את מצבו הכלכלי. בין אם מדובר בתאונה, בפציעה או במחלה מתמשכת, כל אחד מאיתנו עלול למצוא עצמו במצב של אי יכולת לכלכל את עצמו ואת בני ביתו. לכן קיימים ביטוחי אובדן כושר עבודה, שנועדו להבטיח פיצוי כספי שיאפשר לאדם להמשיך להתקיים בכבוד גם אם איבד את יכולתו לעבוד.
מהו ביטוח לאובדן כושר עבודה עיסוקי?
אובדן כושר עבודה עיסוקי, הוא כיסוי ביטוחי שנועד להגן על מבוטחים מתרחיש בו לא יוכלו להמשיך ולהתפרנס מסוג העבודה הספציפי שהוכשרו לבצע, עקב פגיעה במצבם הבריאותי. ביטוח מסוג זה מאפשר למבוטחים לקבל פיצוי כספי, במידה ולא תהיה להם אפשרות להמשיך להתפרנס מאותו תחום עיסוק שיש להם הכשרה לעבוד בו. ביטוח אי כושר עבודה עיסוקי, ניתן לרכישה כחלק מפוליסת ביטוח מנהלים או בתור פוליסת ביטוח עצמאית ונפרדת.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה
ההבדל בין ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי לביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי
ישנם סוגים שונים של מצבי אובדן כושר עבודה:
- אובדן כושר עבודה כללי – זהו תרחיש שבו המבוטח מנוע מלעבוד בכל עבודה שהיא (זמנית או קבועה) בשל מצב בריאותו. אם המבוטח איננו מסוגל לעבוד באף עבודה בהיקף של 75 אחוזי משרה לפחות – מצבו ייחשב כאובדן כושר עבודה מוחלט או כללי.
- אובדן כושר עבודה מקצועי – בתרחיש זה, מדובר במבוטח שאינו יכול לעבוד בעיסוק “סביר” התואם את ההשכלה שלו, את הכשרתו ואת ניסיונו.
- אובדן כושר עבודה עיסוקי – כאן מדובר במקרה בו המבוטח איננו יכול להמשיך להתפרנס מן העיסוק הספציפי בו עסק טרום ההיתדרדרות במצבו הבריאותי.
כאשר אדם רוכש ביטוח אובדן כושר עבודה מקצועי, על מנת שיוכל לקבל מחברת הביטוח פיצוי בעקבות פגיעה בכושר השתכרותו, עליו להוכיח שעקב הפגיעה בבריאותו, הוא אינו יכול לעסוק באף משלח יד המתאים להשכלתו, לכישוריו ולניסיון המקצועי שלו. באשר לשאלה מהו “עיסוק סביר” – הדבר כבר נתון לפרשנותן של חברות הביטוח. כך מוצאים עצמם מבוטחים רבים בביטוחי אובדן כושר עבודה, משוללי זכויות, בבואם לדרוש את הפיצוי המגיע להם בעקבות פגיעה בכושר עבודתם.
ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי, לעומת זאת, הוא ביטוח המתייחס באופן ספציפי למצב שבו המבוטח איננו יכול להמשיך ולעסוק בדיוק באותו המקצוע שממנו התפרנס טרום הפגיעה בבריאותו.
כך למשל, פסנתרן שנפגע בידיו ואינו יכול להמשיך לנגן למחייתו, יהיה זכאי לתבוע את חברת הביטוח שממנה רכש את ביטוח אובדן כושר העבודה העיסוקי, בדרישה לפיצויים בגין אי יכולתו לעבוד.
התנאים לקבלת פיצויים בעקבות אובדן כושר עבודה עיסוקי
על מנת שמבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה, יהיה זכאי לקבלת פיצויים בשל הפגיעה בכושר השתכרותו, עליו להוכיח למבטחת כי איבד לפחות 75 אחוזים מכושר עבודתו בתפקיד הספציפי שהוגדר בפוליסה שרכש.
עם זאת, קיימת האפשרות לרכישת הרחבות שונות לביטוחי אובדן כושר עבודה, כך שניתן לבטח עובד גם למקרה של פגיעה חלקית בכושר עבודתו בשיעור של 25 אחוזים ומעלה. למותר לציין בהקשר זה כי מדובר על שיעור הפגיעה התפקודית אליה מתייחסת חברת הביטוח בחזקת אי כושר עבודה, ולא באחוז הנכות הרפואית.
לכן כאשר מבוטח מבקש לממש את זכותו לקבלת פיצויים מפוליסת אובדן כושר העבודה שלו, חברת הביטוח מבצעת תהליך של הערכה תפקודית כדי לאמוד את טיבה של הפגיעה התעסוקתית של התובע ולהעריך האם הוא אכן מנוע מלהמשיך בעיסוקו.
למאמר: פיצויים אובדן כושר עבודה
ולמאמר: איך ניתן להצליח בהגשת תביעות אובדן כושר עבודה
סייגים והחרגות בביטוחי אובדן כושר עבודה
בביטוחי אובדן כושר עבודה מופיעים סייגים והחרגות – קרי תנאים שונים אשר בהתקיימם, נשללת זכאותו של המבוטח לקבלת פיצוי כספי בשל אובדן כושר עבודה. בין החריגים הללו ישנן פגיעות שנגרמו עקב צריכה מופרזת של אלכוהול או סמים, וכן ביצוע עבירות פליליות. אולם מעבר לנסיבות החריגות הללו, ישנם סייגים נוספים הנוגעים למימוש ביטוח אובדן כושר עבודה, הקשורים במצבים הבאים:
קבלת פיצוי ועבודה במקביל
מבוטחים רבים הנדרשים לממש את זכאותם לקבלת פיצויים בשל אובדן כושר עבודה, תוהים האם יהיו רשאים לדרוש את תגמולי הביטוח במידה ויבחרו להמשיך לעבוד במקביל בהיקף כלשהו. אף שככלל התשובה לשאלה זו היא חיובית, חשוב לדעת שלכל פוליסת אובדן כושר עבודה ישנם התנאים שלה והדבר עלול שלא להתאפשר בחלק מהמקרים.
לרוב ביטוחי אובדן כושר עבודה עיסוקי אינם מונעים מן המובטח את האפשרות העקרונית להמשיך ולכלכל את עצמו באמצעות כל עיסוק סביר המשמש כמקור הכנסה שאינה עולה על 25 אחוזים מהכנסתו הקודמת. אולם גם בהקשר זה, הדבר עלול להוות פתח למחלוקת מול המבטחת סביב הפרשנות הרפואית הנוגעת לאי יכולתו של המבוטח לעבוד במקצועו בהיקף מלא.
בתי המשפט בישראל נוטים לצדד במבוטחים במקרים אלו, תחת הטענה שהנטל הכלכלי המונח על כתפיו של אדם שנדרש לפרנס את עצמו ואת בני ביתו, נוטה להביא מבוטחים רבים למצב בו הם נאלצים להמשיך ולעבוד חרף הפגיעה בתפקודם, ומכאן שאין מקום לערער על טענתם לנכות תפקודית המזכה אותם בפיצויים.
יחד עם זאת, יש לסייג ולומר כי מבוטח המוגדר כמי שאיבד את כושר עבודתו העיסוקי, אך מייצר לעצמו הכנסות מעיסוק שאינו מוגדר כ”עיסוק סביר” מבחינה ביטוחית – יאבד את זכאותו לקבלת תגמולי הביטוח באופן מיידי. לחברת הביטוח תהיה הזכות לקזז מהכנסותיו את הסכום הנותר לתשלום, כל עוד מועד סיום תשלום התגמולים אינו פוחת מ – 120 אחוזים מתוך ממוצע ההכנסות של המבוטח.
פטור מתשלום דמי ביטוח (פרמיה) בתקופה של אובדן כושר העבודה
ברבות מפוליסות אובדן כושר העבודה העיסוקי, כלול סעיף הפוטר את המבוטח מתשלום של פרמיית הביטוח עבור התקופה שבה הוא מצוי באובדן כושר עבודה. עם זאת, מדובר בתנאי שקיים רק החל מ – 2016, ומכאן שפוליסות הביטוח שנרכשו טרום שנה זאת, לרוב לא כוללות סעיף שפוטר את המבוטח אוטומטית מתשלום דמי הביטוח החודשיים.
חשיבות ההתייעצות עם עורך דין למימוש זכויות בביטוחי אובדן כושר עבודה
לא אחת, מבוטחים שרכשו ממיטב כספם כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה, מגלים ברגע האמת כי המבטחת מסרבת לעמוד בהתחייבויותיה כלפיהם. על מנת להימנע ממצב בו אתם עומדים בפני שוקת שבורה, מומלץ להיוועץ בעורך דין המלווה נפגעי אובדן כושר עבודה, לפני שמגישים את תביעת הביטוח.
מעוניינים להיוועץ בעורך דין לגבי אובדן כושר עבודה עיסוקי?
אנו במשרד עו”ד כפיר דיין דובב נשמחו לעמוד לרשותכם. לחצו כאן לקביעת שיחת ייעוץ!
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
