במקרה זה, א’, אדם נמרץ בשיא חייו, מנהל מסעדה מוכרת אשר הקדיש את חייו לבישול, לקה באירוע מוחי. האירוע הותיר אותו עם חוסר יכולת לתפקד כמנהל המסעדה כפי שנהג לעשות בעבר וזאת בגלל כאבי ראש חזקים שמהם המשיך לסבול, ניתוקים, שכחה, פיזור דעת ועייפות. פנה א’ לחברת הביטוח כדי לפצות אותו על אובדן כושר העבודה, וזו נקטה בשיטה ידועה של מעקב. א’ נצפה כשהוא יושב במסעדה שלו ומחלק הוראות לעובדים. מה שחברת הביטוח רצתה לא לדעת היה שא’ לא היה מסוגל לשבת בבית בין הקירות, והמסעדה האהובה עליו היתה מקור נחמתו. הוא היה מגיע למספר שעות, מוודא שדברים נעשים בדיוק כפי שרצה, ולאחר מכן היה פורש הביתה לנוח את שארית היום. אבל חברת הביטוח טענה כי א’ מנסה לרמות אותה, וכי הוא עדיין כשיר מספיק לנהל את המסעדה. לצורך פתרון הבעיה פנה א’ למשרדנו כדי שנעזור לו מקצועית.
מהו אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה הינו מצב שבו אדם אינו מסוגל להמשיך לתפקד במשרתו כפי שעשה בעבר, וזאת עקב מחלה או תאונה. ישנו אובדן כושר עבודה מלא בו האדם אינו יכול לעבוד כלל, ואובדן כושר עבודה חלקי אשר מזכה את האדם בקצבה חלקית כפיצוי על השעות והימים שבהם אינו יכול לעבוד בשל מחלתו או פציעתו. לשם קבלת פיצוי על אובדן כושר עבודה יש לפנות לקרן הפנסיה או לביטוח המנהלים שברשותכם. על מנת שחברת הביטוח תאשר את התביעה שלכם לאובדן כושר עבודה, יש להצטייד בכל מסמך רפואי רלוונטי ומעודכן שיכול לתאר כיצד נפגע התפקוד שלכם לעבוד, בכמה נפגעה ההכנסה שלכם ומה היקף השעות שאתם יכולים לעבוד כרגע. במקרה של א’, כאבי הראש, הניתוקים, השיכחה והעייפות לא איפשרו לו להמשיך לעמוד בראש המסעדה, תפקיד שדורש חדות, זריזות, מהירות, עירנות ושעות ארוכות מאד של עבודה.
להרחבה בנושא: תביעות אובדן כושר עבודה
מעקבים, שיחות מנציג חברה ובדיקת רשתות חברתיות – כל הטריקים של חברות הביטוח
חברות הביטוח רוצות לדעת שאין בתביעה שלכם שום ניסיון להונות או להציג מצג שווא. לשם כך הן נעזרות ברופאים ומומחים מטעמם אשר יכולים לבדוק את המבוטח ולקבוע מה מצבו על פי ראות עיניהם, והם יכולים גם להעזר בטקטיקות קצת יותר מתחכמות. לדוגמא, נציג החברה נכנס למסעדה של א’ וצפה בו שוהה בה, מחלק הוראות פה ושם, ועוקב אחר המתרחש במסעדה. מבחינתו, א’ היה כשיר לעבודה. עם המידע הזה הוא חזר אל חברת הביטוח אשר דחתה את התביעה. שיטות נוספות הן שליחת הודעות או שיחות טלפון מנציגי החברה למבוטחים לאחר תאונה או אבחון מחלה, ושואלים לשלומם. מבוטחים תמימים רבים עונים כי מצבם טוב ותודה לאל, כפי שנוהגים ישראלים רבים, אלא שדרך נימוסין זו לעיתים הינה עילה לדחיית התביעה. טריק מוכר נוסף הוא גלישה ברשתות החברתיות. אם דיווחתם לחברת הביטוח על פריצת דיסק אבל מספר ימים לאחר מכן כבר ביליתם בבגד ים במלון באילת והעלתם את זה לאינסטגרם, זה עלול להסתיים בדחיית התביעה.
למאמר: איך ניתן להצליח בהגשת תביעות אובדן כושר עבודה
כיצד מתמודדים עם דחייה של חברת הביטוח?
חברות ביטוח לעיתים דוחות תביעות. אין זה אומר שכל הדחיות הינן מוצדקות. על מנת להתמודד עם דחייה, יש קודם כל להבין מה הסיבה לדחייה, ולברר האם סיבה זו הינה מוצדקת. במידה ואין התביעה מוצדקת ניתן לפנות לעורך דין מקצועי. על מנת לבחור עורך דין מתאים, יש לוודא כי זהו תחום עיסוקו העיקרי, וכי יש לו הצלחות מוכחות בתחום. יש דרכים רבות להתמודד עם דחיית תביעה, ועל עורך הדין לבחור את האסטרטגיה המשפטית שעל פי דעתו תביא לתוצאות הטובות ביותר, אם באמצעות מכתב התרעה לפני תביעה, ואם באמצעות משא ומתן, או בכל דרך אחרת.
למאמר: דחיית תביעת אובדן כושר עבודה בשל מצב רפואי קודם של המבוטח
צפו בעו”ד כפיר דיין דובב: איך ניתן להגדיל זכייה בתביעת ביטוח אובדן כושר עבודה?
מה למדנו מכך?
הצלחנו לשכנע את חברת הביטוח כי א’ לא הגיע למסעדה כדי לעבוד בה, אלא כדי להעביר את זמנו ולא להישאר בביתו. הוא אמנם היה מגיע לעסק אבל לא עובד בו בפועל, משום שמצבו הקוגניטיבי והרפואי לא אפשר זאת. במקום זאת, הוא נהג לשבת על הבר, אוכל ושותה, נפגש עם מכרים טובים למספר שעות כי שלא להיות כל היום בין קירות. כל אלה לא מעידים על כשירות לעבודה, והעובדה שישב במסעדה שהיתה בבעלותו, לא צריכה היתה למנוע ממנו קבלת הקצבה. בסופו של דבר, חברת הביטוח השתכנעה כי הצילומים שקיבלו מידי מחוקר פרטי אשר צילם את א יושב בבר המסעדה, אינם מעידים על עבודה בפועל. כך הגענו להסכמה ללא הליך משפטי יקר וארוך אלא באמצעות משא ומתן פשוט. כך דאגנו כי לא’ ישולם סכום של 950,000 ₪ בגין קצבאות עבר ועתיד בפוליסה בסכום אחד.
לפסק הדין: אישור תשלום על סך של 950,000 ש”ח בגין תביעת אובדן כושר עבודה
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות? לחץ כאן!
שאלות נפוצות - ההבדל בין קצבת כושר עבודה ופנסיית נכות
כל חברת ביטוח הינה גוף עסקי, וככזה, דאגתו היא לשמור על רווחיות. כאשר חברת הביטוח מוצאת דבר מה לחשוד בו, היא עשויה לדחות את התביעה. באמצעות פנייה לעורך דין בקיא ומיומן בתחום ניתן למצוא פתרונות ולהביא להסדרת התשלומים למבוטח.כיצד נמנעים מדחייה של חברת הביטוח?
על מנת להפחית למינימום האפשרי את הסיכויים שחברת הביטוח תדחה את התביעה שלכם, ניתן לפנות לעורך דין אשר יש לו ניסיון ובקיאות בתחום. עורך הדין יוכל לתכנן אסטרטגיה מתאימה ולייעץ לכם כיצד לנהוג כדי לצמצם את האפשרויות שחברת הביטוח תדחה אתכם, וגם להעריך מראש מה סיכויי ההצלחה של התביעה שלכם כך שלא תגישו תביעות ללא ביסוס מוצדק.
על מנת לטפל בתביעה שנדחתה, מומלץ לפנות לעורך דין. חשוב לבחור עורך דין אשר זהו עיסוקו העיקר, שיש לו ניסיון רב בתחום והצלחות מוכחות. כמו כן, רצוי שעורך הדין גם יהיה אדם שנוח לשוחח ולעבוד איתו כדי שהתהליך יהיה יעיל.
עורך הדין יבחן את הסיבות מדוע חברת הביטוח דחתה את התביעה שלך, ויעריך את סיכויי ההצלחה של התהליך. במידה והתביעה שלכם מוצדקת והמקרה שלכם עונה על תנאי הפוליסה, אין סיבה שחברת הביטוח תדחה את התביעה, ולכן עורך הדין יתכנן אסטרטגיה מתאימה לטיפול במקרה שלך.
