השפעת הגיל וההשכלה על תביעות אובדן כושר עבודה

גם אנשים צעירים יכולים למצוא את עצמם באופן בלתי צפוי במצב בו הם אינם מסוגלים לעבוד, בין אם זמנית ובין אם לתקופה ממושכת, עקב מחלה או תאונות. בנסיבות כאלה, ביטוח אובדן כושר עבודה יכול לשמש רשת ביטחון כלכלית חיונית. אולם כדי שניתן יהיה לממש את הזכאות לתגמולי הביטוח – חשוב להכיר מראש את השפעת הגיל וההשכלה על תביעות אובדן כושר עבודה.

על חשיבותן של תביעות אובדן כושר עבודה

פוליסות ביטוח סטנדרטיות הקיימות בשוק למקרי אובדן כושר עבודה, מציעות לעצמאיים ושכירים כאחד פיצוי חודשי בגובה 75 אחוז משכרם במקרה של אובדן כושר עבודה. למרות שזה אולי לא יחליף את הכנסתם במלואה, עדיין מדובר בסכום ניכר שיכול לספק למבוטח הקלה כלכלית מסוימת בעת הצורך. לכן למרות הנטל הכספי של תשלומי הפרמיה, מקובל מאוד לרכוש ביטוח מסוג זה.

מה נחשב מבחינה ביטוחית למצב של אובדן כושר עבודה?

לא כל פגיעה בריאותית תיחשב בכל מקרה כאובדן כושר עבודה המזכה בקצבת נכות. על המבוטח לספק הוכחה לכך שכושר התפקוד שלו נפגע באופן חלקי או מלא עקב המצב הבריאותי שהידרדר, מה שהופך אותו ללא כשיר לעבוד או הביא אותו למצב שבו הוא מסוגל לעבוד בהיקף פחות ממה שעבד בעבר.

פוליסות ביטוח סטנדרטיות לאובדן כושר עבודה, קובעות כי המבוטח זכאי לתגמולים רק אם איבד 75 אחוזים ומעלה מכושרו לעבוד. כתוצאה מכך, ליקויים תפקודיים מתחת לסף זה אינם מזכים בפיצוי. עם זאת, ניתן לרכוש פוליסה מורחבת המבטיחה פיצוי בכל רמה של אובדן כושר עבודה החל מ-25 אחוז ומעלה.

במידה וישנו רצון להבין לעומק את תנאי הפוליסה או אם מתעוררת מחלוקת עם חברת הביטוח לאחר הגשת תביעה לתגמולים, רצוי להיעזר בעורך דין עם ניסיון בתביעות אובדן כושר עבודה לצורך קבלת הכוונה בהתאם לצרכים הפרטניים ולהוראות החוק וחוזרי הביטוח.

כיצד הגורמים המבטחים מעריכים את אובדן כושר העבודה?

בעת שמוגשת תביעה לקצבת אובדן כושר עבודה, על המבוטח לצרף מסמכים רפואיים התומכים בטענתו לקיומו של ליקוי תפקודי עקב ההחמרה במצבו הרפואי, כמו גם אמסכתאות המעידות על היקף המוגבלות התפקודית הנ”ל. אולם ברוב המקרים, חברת הביטוח לא תסתמך רק על מסמכים אלו והיא עשויה לארגן למבוטח מבדקים מול מומחים מטעמה.

מומחים אלו יציעו את חוות דעתם המקצועיות על מהות ומידת אובדן הכושר של המבוטח. במידה ותתעורר מחלוקת בין המבוטח לבין חברת הביטוח, עומדת למבוטח הזכות לנקוט בהליכים משפטיים ולהביא את התיק לדיון בערכאות המשפטיות. לאחר מכן יקבע בית המשפט האם המבוטח זכאי לפיצוי ואם כן מהו הסכום שעליו לקבל מהמבטחת.

מה השפעת ההשכלה של המבוטח על סיכויי הצלחתו בתביעה אובדן כושר עבודה?

במרבית הפוליסות למקרי אובדן כושר עבודה, אין די בכך שהמבוטח יוכיח את אובדן כושרו לעבוד במשלח ידו המקורי מלפני מקרה הביטוח, על מנת לזכות בתגמולים. בנוסף לכך, עלי מבוטחים להוכיח שהם אינם מסוגלים לעבוד בכל עיסוק סביר אחר התואם את השכלתם, הכשרתם וניסיונם.

מצב זה מהווה לרוב מכשול משמעותי עבור המבוטחים. לדוגמה, חברת ביטוח עשויה לשלול קצבאות נכות מאדם מבוטח שאיבד את כושרו לעבוד כמורה לנהיגה באופנועים ומשאיות עקב התקף לב, בטענה שאותו אדם עדיין יכול לעסוק במקצועות סבירים אחרים, כגון ניהול בית ספר לנהיגה. למרבה הצער, גם אם הפרט המבוטח יפנה לערכאות, ייתכן שלא ימצא סעד ושבית המשפט יקבל את עמדת חברת הביטוח, כפי שקרה זה מכבר במקרים דומים.

מנגד, לעיתים חברות הביטוח מטילות על המבוטח באופן בלתי סביר את הדרישה של “עיסוק סביר אחר”, ובמקרים כאלה, יש סיכוי טוב שעמדתן תידחה על ידי בית המשפט. עם זאת, כדי לצמצם את הסיכון למחלוקות עתידיות, ניתן לרכוש פוליסה מורחבת, אם כי בעלות גבוהה יותר. פוליסה כזו מעניקה למבוטח כיסוי ביטוחי לכל תרחיש בו יאבד את כושרו לעבוד במשלח ידו המקורי הספציפי, כמפורט בתנאי הפוליסה.

האם חברות הביטוח הפרטיות מתייחסות להשכלת המבוטח בצורה שונה מקרנות הפנסיה?

חלק ניכר מכוח האדם במשק הישראלי, מבוטח כיום באמצעות קרנות פנסיה, המעניקות כיסוי גם לאובדן כושר עבודה. אמנם ביטוח אובדן כושר עבודה שמציעות קרנות פנסיה עדיף בהחלט על חוסר כיסוי כלל, אך חשוב לציין שדרישות הזכאות לקבלת תגמולי נכות מביטוח קרנות פנסיה, מחמירות יותר. כתוצאה מכך, הוא יכול להיחשב כביטוח “נחות” בהשוואה לביטוחי אובדן כושר עבודה הניתנים על ידי חברות ביטוח פרטיות.

במסגרת תקנות קרנות הפנסיה, זכאותו של מבוטח לתגמולים מוגבלת רק אם יאבד את יכולתו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר מלבד עיסוקו המקורי. עם זאת, יש הבדל בין התנאים בפוליסות הפרטיות לאובדן כושר לתקנות בקרנות הפנסיה בהגדרת המושג “עיסוק סביר”.

פוליסות פרטיות קובעות בדרך עיסוק סביר המתאים להשכלת המבוטח, הכשרתו וניסיונו. לעומת זאת, על פי תקנות קרנות הפנסיה, די שהעיסוק הסביר יישר קו עם אחד מהמרכיבים הללו בלבד: השכלה, הכשרה או ניסיון. כתוצאה מכך, ניתן לשלול זכאות לתגמולים אם המבוטח יכול לעבוד במשלח יד התואם את השכלתו, בלבד אך לא את הכשרתו או ניסיונו המקצועי.

למשל, קחו בחשבון כימאי בכיר בחברת תרופות המרוויח משכורת חודשית משמעותית, שתפקודו נפגע עקב תאונת דרכים. קרן הפנסיה עלולה לסרב להעניק קצבאות נכות למבוטח, רק בגלל שהוא יכול לכאורה, לעבוד כמורה לכימיה בתיכון.

למרות ששכרו של המורה יהיה נמוך משמעותית מהכנסתו הקודמת, הקרן יכולה לטעון כי העיסוק מתיישב עם השכלתו, תוך התעלמות מהכשרתו ומניסיונו. עם זאת, אם ישקלו תנאים מצטברים של השכלה, הכשרה וניסיון, כפי שנעשה במסגרת ביטוח אובדן הכושר הפרטיים – עיסוק בהוראה לא ייחשב כ”עיסוק סביר אחר” עבור כימאי פרמצבטי בכיר.

מה השפעתו של גיל המבוטח על יכולתו להגיש תביעת אובדן כושר עבודה?

חלק מהפוליסות הפרטיות לאובדן כושר עבודה קובעות כי הזכאות לתגמולים, כל עוד אובדן כושר העבודה נמשך, נפסקת עם הגעת המבוטח לגיל 60 – במקרים של גבר, או גיל 65 במקרה של אישה. מדובר בעניין בעייתי לאור העובדה שגיל הפרישה הקבוע בחוק כיום הוא 67 לגברים ו- 62 לנשים. זה קיים לרוב בפוליסות שנרכשו לפני 2004, שלרוב אינן ברות שינוי.

אולם בפוליסות אובדן כושר העבודה שחברות הביטוח החלו לשווק מ- 2004, תקופת הכיסוי הותאמה לגיל הפרישה כיום. לכן אם ברשותכם פוליסה ישנה עם תקופת כיסוי שאינה נותנת מענה ראוי לגיל הפרישה מעבודה בתקופתנו, כדאי להיוועץ בעו”ד או סוכן ביטוח מנוסה בנוגע לאפשרות לרכוש פוליסת אובדן כושר חדשה, במידה ומצבכם הרפואי מאפשר לכם לעבור בהצלחה חיתום מחודש.

גם בפוליסות החדשות יותר – ניתן לשקול להרחיב את תקופת הביטוח לפי צרכיכם ותכניותיכם התעסוקתיות.

השפעת השכר המבוטח על תביעות אובדן כושר עבודה

חשוב להבין כי על פי תנאי הפוליסות הסטנדרטיות לאובדן כושר עבודה, השכר המשמש לחישוב קצבאות הנכות, מבוסס על השכר החודשי הממוצע של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לאירוע שהוביל לאובדן כושר עבודתו. המשמעות היא שגם אם המבוטח השתכר בשנים קודמות שכר גבוה יותר, זה לא ייחשב בקביעת התגמולים המגיעים לו.

זאת ועוד, אם המבוטח הצהיר על שכר גבוה מזה שהשתכר בשנה שקדמה למקרה הביטוח, בעת רכישת הפוליסה, וגם אם תשלומי הפרמיה שלו התבססו על השכר המוצהר, עדיין ייקבע גובה התגמולים בהתאם לשכרו בפועל בשנה האחרונה. לעומת זאת, אם שכרו של המבוטח עלה עם הזמן לעומת הסכום הנקוב בפוליסה, הוא לא יהיה זכאי לתגמולים בשיעור העולה על 75 אחוז מהשכר הנזכר בפוליסה.

לפיכך, כדאי לעדכן את הסכום הנקוב בפוליסה במקרה של עלייה מתמדת בשכר.

השפעת הגיל וההשכלה על תביעות אובדן כושר עבודה – סיכום

הבנת התנאים והאפשרויות השונות הקשורות לביטוח אובדן כושר עבודה, היא חיונית להבטחת הגנה כלכלית במקרה של אובדן כושר עבודה, חס וחלילה. סקירה מדוקדקת של תנאי הפוליסה, בחינת הרחבות הניתנות לרכישה כגון הרחבת הפוליסה לכיסוי אובדן כושר עבודה בעיסוק ספציפי, בחירת תקופת כיסוי מתאימה לגיל הפרישה העדכני ו/או הרחבת פרנצ’יזה – אשר מאפשרת למבוטחים לקבל בדיעבד תשלום מהמבטחת, עבור תקופת ההמתנה.

כל אלו הם צעדים חשובים להבטחת התאמתו של הביטוח לצרכיכם. במידה ואתם זקוקים למידע נוסף או מוצאים את עצמכם בסכסוך עם חברת הביטוח בנוגע לתביעה לתגמולים בפוליסת אובדן כושר עבודה, מומלץ מאוד לפנות להדרכה של עורך דין לענייני ביטוח העוסק בייצוג מבוטחים בביטוחי אובדן כושר עבודה וליווי תביעות נכות.

לקבלת סיוע משפטי מקצועי, אל תהססו לפנות אל משרד עורך דין כפיר דיין דובב, שיוכל לספק לכם את התמיכה והייעוץ הנדרשים למבוטחים בפוליסות אלו, בהתאמה אישית למצבכם הספציפי.

כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.

מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות?  לחץ כאן!