מהו אובדן כושר עבודה חלקי?

כשהמצב הבריאותי של עובד נפגע כתוצאה מתאונה או מחלה, עלול להתרחש מצב של אובדן כושר עבודה חלקי או מלא. לכל אחד מהמצבים יש את מערכת הפיצויים וההתנהלות הקבועים בפוליסה או בתקנון קרן הפנסיה, אבל במאמר זה נדבר בעיקר על מה שקורה כשאתם חווים מצב של אובדן כושר עבודה חלקי, כלומר נפגעתם בתאונה ועכשיו, למרות שאתם מסוגלים לתפקד, אינכם מסוגלים להמשיך את עבודתכם, כתוצאה מהפגיעה.

הסבר קצר על ביטוח לאובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה מספק למבוטח קצבה חודשית במקרה שלא יוכל להמשיך לעבוד בשל מחלה, פציעה או אירוע אחר, באופן זמני או לצמיתות. תשלום זה נועד להחליף את ההכנסה השוטפת שהמבוטח מקבל מעבודתו או מפעילותו העסקית, ולכן בדרך כלל ייקבע על פי רמת ההכנסה שלו.

ההגדרה של אובדן כושר עבודה חלקי

אובדן כושר עבודה חלקי מוגדר כמצב בו יכולת ההשתכרות של עובד נפגעת בשל הידרדרות מצבו הבריאותי, אך עדיין נותרת אפשרות שיעבוד בהיקף מסוים. מה שמייחד אי כושר עבודה חלקי, הוא שהאדם שחלה החמרה במצבו הרפואי אמנם אינו מנוע לחלוטין מלעבוד לפרנסתו, אולם הוא לא בהכרח יוכל לעבוד את אותו אחוז משרה שבו הועסק טרום הפגיעה בכושר עבודתו ו/או באותו העיסוק הספציפי שבו הועסק בעבר. הדבר מוביל בהכרח לירידה בהכנסותיו של הנפגע ולכן חשוב להבין מהם הסעדים הזמינים במקרה כזה וכיצד ניתן לממש את זכויות העובד באופן אופטימלי.

במה נבדל אי כושר עבודה חלקי מאי כושר עבודה מלא?

אי כושר עבודה מלא הוא מצב בו בריאותו של אדם נפגעת במידה המונעת ממנו כליל את האפשרות להמשיך ולעסוק במקצוע או במשלח היד שלו לפרנסתו, כמו גם לעבוד בכל עבודה אחרת. באובדן כושר מלא מדובר על פגיעה זמנית או צמיתה ביכולת ההשתכרות של העובד, בשיעור של 75% אחוזים ויותר. זאת להבדיל ממצב של אובדן חלקי של כושר עבודה, שבו כשמצב מדובר על ירידה ביכולת ההשתכרות של העובד, אשר נעה בין 25% עד 74%.

אובדן כושר עבודה חלקי לצמיתות

כאשר בריאותו של עובד נפגעת, הוא עשוי להיות מוכר על ידי הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי כבעל אי כושר מלא או כבעל אובדן כושר חלקי. יחד עם זאת, חשוב לדעת כי ההכרה באובדן כושר העבודה אינה תמיד קבועה אלא עשויה להיות לפרק זמן מוגבל, כאשר בחלוף פרק זמן של עד 12 חודשים, הנפגע עשוי להידרש להתייצב שוב מול הוועדה הרפואית לשם קביעת דרגת הנכות הצמיתה שלו.

כאשר חל שיפור חלקי אך לא מוחלט במצבו הבריאותי של הנפגע או מנגד – החמרה במצבו, ההגדרה של אובדן הכושר שלו יכולה להשתנות ולהפוך לאובדן כושר עבודה חלקי לצמיתות או לאי כושר עבודה מלא לצמיתות, כתלות באחוזי הנכות העדכניים שנקבעו לו מול הוועדה.

האפשרויות לקבלת פיצוי כספי בגין אובדן כושר עבודה חלקי

היה ואתם סובלים מאובדן כושר עבודה חלקי, דעו כי אתם עשויים להיות זכאים לקבל פיצוי כספי מן המוסד לביטוח לאומי כמו גם תגמולי ביטוח מפוליסות ביטוח פרטיות, במידה ורכשתם ביטוח לאובדן כושר עבודה באופן עצמאי, או כיסוי לאובדן כושר עבודה שנרכש בתור כיסוי ביטוחי משלים לפוליסת ביטוח המנהלים שלכם, במסגרת מקום העבודה שלכם.

זכויות של בעלי אובדן כושר עבודה חלקי בביטוח הלאומי

נפגעי עבודה זכאים לזכויות שונות במוסד לביטוח לאומי כדוגמת גמלאות, מענקים וזכויות רפואיות שונות, כנגזרת של אחוזי הנכות שנקבעו לנפגע העבודה בידי הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי.

לטובת העניין, הביטוח הלאומי מבדיל בין שני סוגים של פגיעות:

• נכות רפואית – זוהי דרגת הנכות שנקבעת למבוטחים בשל הפגם הבריאותי שממנו הם סובלים. דרגת נכות זו נקבעת מטעם הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי.

• נכות תפקודית – זוהי דרגת הנכות שנקבעת למבוטחים בשל הירידה בכושר עבודתם, שהתרחשה בשל הנכות הרפואית שממנה הם סובלים. את אחוזי הנכות מהסוג הזה קובע פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי, על בסיס חוות הדעת הרפואית שמספק רופא מוסמך מטעם הביטוח הלאומי לגבי המבוטח, לצד המלצתו של פקיד השיקום בביטוח הלאומי.

בהקשר זה יצוין שגם בעלי אי כושר חלקי זכאים לקבל פיצוי כספי עבור הירידה היחסית בהכנסותיהם במשך התקופה שבה הם מושבתים מעבודתם באופן חלקי.

סוגי התשלומים שבעלי אובדן כושר עבודה חלקי רשאים לקבל מהביטוח הלאומי

עובדים שכושר עבודתם פחת בנסיבות שונות, זכאים לתבוע מהביטוח הלאומי כמה סוגים של תשלומים, כדלהלן:

דמי פגיעה – אלו הם פיצויים בסך 75 אחוז משכרו העובד הממוצע אשר משולמים לעובד החווה אובדן כושר עבודה בשל תאונת עבודה. קבלת דמי הפגיעה מותנית בהצגת חוות דעת של רופא תעסוקתי, שבה מצוין מהו משך הזמן שבו צפוי העובד להיות מושבת מעבודה מפאת הפגיעה שנגרמה לו. דמי הפגיעה משולמים לעובד במשך עד 90 ימים. כאשר אי כושר העבודה נמשך מעבר לתקופת זכאות זו, העובד רשאי להגיש לביטוח הלאומי בקשה להכרה באחוזי נכות כדי לקבל מענק נכות או קצבת נכות מעבודה.

קצבת נכות כללית – זוהי קצבה שהביטוח הלאומי משלם למי שאיבד לפחות חמישים אחוז מיכולת ההשתכרות שלו בשל תאונה או מחלה, או חווה ירידה של שישים אחוזים ומעלה בהיקף הכנסותיו אם מדובר באי כושר עבודה צמית, או ירידה בהכנסות בשיעור של ארבעים וחמישה אחוזים ויותר, באם עסקינן באובדן כושר זמני.

דמי תאונה – המוסד לביטוח לאומי מאפשר למבוטחים שאיבדו את כושר עבודתם עקב תאונה אישית שקרתה להם בביתם או בשעות הפנאי שלהם (ואינה תאונת דרכים / תאונת עבודה) לקבל תגמולים לנפגעי תאונות אישיות הנקראים “דמי תאונה”. תשלום זה מכסה עד 75 אחוז משכרו הממוצע של אותו עובד והוא משולם במשך עד 90 ימים. התנאי למימוש זכות זו הוא הצגת סיכום של בדיקה רפואית אשר בוצעה תוך 72 שעות ממועד התרחשותה של התאונה. גם במקרה זה, כאשר אובדן כושר עבודה חלקי ממשיך לאחר שהסתיימה תקופת הזכאות, העובד יכול להגיש לביטוח הלאומי תביעה להכרה בדרגת נכות כדי לקבל קצבת נכות מעבודה.

מלבד הזכויות הללו, חשוב לדעת גם שעובד אשר סובל מאי כושר עבודה חלקי עקב תאונת דרכים שהיה מעורב בה, יכול להיות זכאי לקבל פיצויים על פי הפלת”ד – חוק הפיצוי לנפגעי תאונות הדרכים.

מימוש זכויות ביטוחיות מול פוליסת ביטוח פרטית במצב של אובדן כושר עבודה חלקי

אנשים רבים בישראל המתמודדים עם מצד של אובדן כושר עבודה חלקי, מופתעים לגלות כי למרות שיש להם פוליסת ביטוח פרטית לאובדן כושר עבודה או כיסוי ביטוחי רלוונטי שנרכש דרך המעסיק, המבטחת אינה נאותה לשלם להם על פגיעתם. לכן חשוב לוודא מבעוד מועד שתנאי הביטוח שלכם בהגדרה מכסים גם מצבי אי כושר חלקי, ולא רק אי כושר מלא.

מבחינת חברות הביטוח, בין אם מדובר בביטוח מנהלים ובין אם מדובר בקרנות הפנסיה, מצב של אובדן כושר עבודה חלקי מוכר כשאתם יכולים להמשיך לתפקד, אבל מבחינת התפקוד בעבודה, מתקיימת ירידה בשיעור של לפחות 25% לפחות ביכולתכם לעבוד, הן מבחינת היקף העבודה ובן מבחינת השכר. מצב זה מזכה אתכם בפיצוי כספי, ואם דאגתם לרכוש ביטוח פרטי מתאים, תוכלו לקבל את התגמולים גם מחברת הביטוח.

למעשה, אובדן כושר עבודה שאינו מלא אלא חלקי הוא מצב של אובדן היכולת לעבוד בין 25%-74% כאשר אובדן כושר עבודה מלא הינו מ-75% ומעלה.

למאמר: איך ניתן להצליח בתביעות אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה חלקי יכול להשתנות

במקרים מסוימים, יתכן שהעובד מוגדר תחילה כנפגע ברמת אובדן כושר עבודה מלא, או שסמוך לפגיעה הוא מוגדר כסובל מאובדן כושר עבודה חלקי, אך כעבור פרק זמן מסוים מצבו משתנה, וכך גם הגדרת אובדן כושר העבודה שלו.

למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה

קביעת אחוזי נכות לפגיעה תפקודית בביטוח הלאומי

כשבעיה רפואית שעובד סובל ממנה מובילה לנכות מלאה, המוסד לביטוח לאומי קובע אחוזי נכות מתאימים בכפוף להתייעצות עם נציג הביטוח הלאומי שמתמחה בשיקום, פקיד התביעות מטעם הביטוח הלאומי, וייעוץ של רופא מוסמך. את גובה אחוזי הנכות קובעת ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי.

אבל עובד שנפגע בתאונה או שאינו מסוגל להמשיך בעבודתו עקב מחלה, מוגדר על ידי הביטוח הלאומי כמי שסובל מאובדן כושר עבודה מלא או חלקי, וזכאי לקבלת פיצוי שמטרתו לפצות אותו על הירידה היחסית בשכר שלו במשך התקופה בה הוא אינו מסוגל לעבוד.

הגשת תביעת אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח או קרן הפנסיה

אובדן כושר עבודה מזכה אתכם בפיצוי על אובדן ההכנסה שנגרם לכם, מחברת הביטוח או קרן הפנסיה, אם אתם מבוטחים, וכן מהביטוח הלאומי. תהליך השגת מלוא סכום הפיצויים לו אתם זכאים הוא תהליך מורכב ובירוקרטי, ולכן חשוב לקבל ייעוץ וליווי של עורך דין אובדן כושר עבודה, שיעזור לכם להתנהל נכון מול חברות הביטוח וקרנות הפנסיה, מקום העבודה שלכם, והביטוח הלאומי.

עורך הדין מרכז את מכלול הניירת הדרושה לצורך הגשת תביעת אובדן כושר עבודה, ינסח תביעה מקיפה ומקצועית שמציגה באופן ברור ביותר את מצבכם, וייצג אתכם בערכאות השיפוטיות ככל שיידרש, עד שתקבלו את מלוא הפיצויים המגיעים לכם על פי הדין.

ועוד נקודה חשובה לא פחות

אם תביעתכם נדחתה, או שנציגי הביטוח הלאומי או חברת הביטוח קובעים שסכום הפיצוי המגיע לכם נמוך מכפי שאתם אמורים לקבל על פי דין, עורך הדין שמייצג אתכם יגיש ערעור על קביעות אלו וינקוט בכל הפעולות הדרושות כדי לוודא שזכויותיכם ימוצו במלואן.

איך ניתן לממש ביטוח אובדן כושר עבודה?

כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.

מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות?  לחץ כאן!