כאשר אדם מגיע למצב סיעודי הוא רשאי לתבוע את חברת הביטוח שבה ביטח את עצמו בביטוח סיעודי למימוש הביטוח. על מנת לעמוד בקריטריונים של מימוש ביטוח עליו להוכיח כי אינו מסוגל עוד לבצע את פעולות היומיום וביניהם אכילה, רחצה או שליטה בסוגרים. גם התדרדרות קוגניטיבית של מחלת האלצהיימר, לדוגמא, עשויה להביא אדם להפוך לסיעודי. במידה וחברת הביטוח מסרבת לקבל את התביעה למרות שאין כל ספק שאתם זכאים, באמצעות פנייה לעורך דין הבקיא בתחום ניתן יהיה להסדיר את פני הדברים, במאמר זה נבחן איך ניתן לממש ביטוח סיעודי.
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הינו ביטוח פרטי המיועד למצבים שבהם המבוטח מגיע למצב סיעודי. אזרחי מדינת ישראל אשר לא דאגו לעצמם לביטוח פרטי, יכולים לגשת אל המוסד לביטוח לאומי ולעבור ועדה רפואית אשר תקבע את דרגת הסיעוד. החל משנת 2019 מרבית חברות הביטוח כבר אינן מנפיקות פוליסות סיעוד חדשות, ורק מעט מאד עדיין עושות זאת בתחום הפרטי. קופות החולים, לעומת זאת, משווקות פוליסות ביטוח סיעודי למשך תקופה של חמש שנים. חשוב לדעת כי כל אדם רשאי ליצור תשלובת של ביטוח סיעודי מקופת החולים עם ביטוח פרטי, וכמובן גם לשמור על זכויותיו במוסד ביטוח הלאומי.
למאמר: זכויות חולה סיעודי
למאמר: פוליסת הסיעוד האחידה של קופות החולים
מיהו אדם סיעודי?
אדם סיעודי הינו אדם אשר אינו מסוגל לבצע את שש הפעולות ההכרחיות לעצמאות יומיומית ותלוי לחלוטין באדם אחר, וביניהם:
- ניידות
- אכילה ושתיה
- קימה ושכיבה
- התלבשות והתפשטות
- רחצה ונקיון לאחר עשיית צרכים
- שליטה בסוגרים
חוסר המסוגלות יכול להגרם כתוצאה ממצב פיזי כגון תאונת דרכים או שיתוק, ממצב נפשי כגון קטטוניה או מחלת נפש קשה, מצב מנטלי כגון פיגור שכלי או אוטיזם ברמת חומרה גבוהה או התדרדרות קוגניטיבית כתוצאה ממחלת האלצהיימר ומחלות נוספות הפוגעות בתפקוד הקוגניטיבי של האדם. חשוב לציין כי אדם יכול להפוך סיעודי בכל גיל, וכי יש מקרים שבהם המצב הסיעודי יהיה זמני כמו לאחר ניתוח או התאוששות מתאונה, ועלול להיות גם לצמיתות.
איך ניתן לממש ביטוח סיעודי?
את הביטוח הסיעודי יש לממש על ידי פנייה אל חברת הביטוח שבה ביטחתם את עצמכם או את יקירכם בביטוח סיעודי. חשוב לדעת כי חברת הביטוח תבקש להפנות אתכם לועדה רפואית שתבדוק את רמת הסיעוד שלכם, על ידי מבחן תלותיות ADL – Activities of Daily Living ולאחר שייקבע כי אתם או יקירכם אכן הפכו סיעודיים, תוכלו לקבל את סכום הכסף הנקוב בפוליסה שלכם.
למאמר: מה זה ADL
למאמר: מה זה מבחן מיני מנטל
הרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב בנושא איך ניתן לממש ביטוח סיעודי?
מה קורה אם חברת הביטוח מסרבת לממש ביטוח סיעודי?
אכן קורה לא מעט שחברות הביטוח מסרבות לממש ביטוח סיעודי למרות שאין ספק כי האדם הינו סיעודי. הסיבות לכך קשורות בעיקר לרצונה של חברת הביטוח להגן על עצמה מפני תביעות סרק. במידה וחברת הביטוח שלכם סירבה למימוש הביטוח הסיעודי שלכם או של יקירכם, עליכם לבחון את המצב ולבדוק האם מתקיימים כל התנאים הבאים:
- האם אתם או יקירכם אכן סיעודיים – ביטוח סיעודי יופעל רק במקרים שבהם אדם אינו יכול עוד לאכול ולשתות לבדו, לשלוט בסוגריו ולהתנקות לאחר מכן בעצמו, וכמו כן גם להתרחץ ולנוע בכוחות עצמו. גם אם אדם חולה מאד או נמצא במצב קשה לאחר תאונה או ניתוח, הוא לא בהכרח הפך לסיעודי באופן מלא. לכן חשוב להתייעץ עם גורמים רפואיים ולברר האם אכן מדובר במצב סיעודי או במצב של נכות.
- אישורים נכונים – על מנת להצליח בתביעה, חשוב לפנות אל הרופאים הנכונים והמתאימים למצבכם או למצב יקירכם, כמו לדוגמא רופא גריאטרי או פסיכוגראיטרי, כאשר ההיבט של השליטה בסוגרים צריך לעבור דרך חוות דעת של רופא אורולוג מומחה. ללא מסמכים חשובים אלו, תתעלם חברת הביטוח מבקשתם, והיא תידחה.
- אתם עומדים בתנאי הפוליסה – שימו לב שסיימתם את תקופת האכשרה שלכם ואתם עומדים בתנאי הפוליסה לפני שתגישו את הבקשה. במידה ואינכם עומדים בקריטריונים של הפוליסה שלכם, סביר להניח שהיא תידחה.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד
מה לגבי הביטוח הלאומי?
לכל אזרח במדינת ישראל אשר שילם לאורך השנים את תשלומי הביטוח הלאומי כסדרם, יש את הזכות לבקש קצבת סיעוד. המוסד לביטוח לאומי מציע בדרך כלל שתי אפשרויות: סיעוד בבית המטופל או סיעוד במוסד סיעודי. לאחר שתעלו לועדה רפואית בה תקבע דרגת הסיעוד שלכם מתוך שש דרגות, תוכלו לקבל קצבת סיעוד, לקבל סל הטבות שונות ומועילות ועוד.
מדוע כה חשוב להתייעץ עם עורך דין על מנת לממש ביטוח סיעודי?
גם במקרה של סיעוד זמני וגם במקרה של סיעוד לצמיתות, חשוב לפנות לעורך דין הבקיא בתחום על מנת שיבחן את תנאי הפוליסה שלכם, יבדוק שאתם אכן עונים על הקריטיונים של סיעוד, ויתכנן איתכם את האסטרטגיה המתאימה ביותר עבורכם או עבור יקיריכם, במיוחד אם מדובר על תקופה הצפוייה להיות ממושכת, כדי לתכנן נכון את הפעלת הביטוחים השונים.
מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!
