קרנות הפנסיה, בשונה מחברות הביטוח וביטוחי המנהלים השונים, דורשות מן המבוטח תקופת אכשרה של שישים חודשים שבהם לא יהיה מכוסה על כל מחלה קיימת שאיתה הוא נכנס לתקופת הביטוח. מה הכוונה? אדם אשר יש לו מחלה כרונית מכל סוג, כגון בעיות לב, ריאה, כליות או סכרת, ומעוניין להצטרף לקרן פנסיה, לא יהיה מבוטח על המחלה הספציפית ממנה הוא סובל למשך התקופה הזו, אך לאחריה יהיה מבוטח כאילו הצטרף בריא. אם כן, מדוע תקופת האכשרה פועלת דווקא לטובת המבוטח, ומדוע זה כל כך קריטי במהלך תביעת פיצויים, ומה עוד ניתן ללמוד על תקופת אכשרה בביטוח אובדן כושר עבודה? כל זאת ועוד במאמר שלפנינו.
מהו אובדן כושר עבודה?
אדם אשר נפצע, נחבל, עבר ניתוח מורכב או חלה, ועקב כך איבד את היכולת שלו באופן זמני או קבוע לעבוד ולפרנס את עצמו ואת משפחתו במקצוע שבו הוא עובד, ייחשב למי שאיבד את כושר העבודה שלו. אובדן זמני של כושר עבודה ייקבע כאשר האדם צפוי לאחר תקופת התאוששות ושיקום לחזור למיטבו ולהמשיך במקצועו ובתפקידו כמקודם, ואילו אובדן כושר קבוע ייקבע כאשר אותו אדם ככל הנראה לעולם לא יוכל לחזור לתפקידו הקודם וייתכן ואף ייאלץ להפסיק לעסוק במקצועו, כך שהפגיעה בפרנסתו תהיה קבועה למשך כל חייו.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה
מה עושה אדם אשר נפגע ואיבד את כושר העבודה שלו?
אדם אשר נפגע מתאונה או מחלה אשר מונעת ממנו להמשיך ולעבוד במקצועו או בתפקידו ועקב כך נפגעה הכנסתו, יכול לתבוע את הגופים הבאים:
- במידה ומדובר בתאונת עבודה, ניתן להגיש תביעה אל המוסד לביטוח לאומי על מנת לקבל דמי פגיעה אשר ישולמו למשך 13 שבועות שבהם האדם מתאושש מן הפגיעה. במידה ולאחר תקופה זו עדיין נמצא האדם במצב של אובדן כושר עבודה, יש להמשיך אל השלב הבא שהוא הכרה בנכותו וקביעת דרגת הנכות שלו אשר על פיה תיגזר גמלת הנכות שלו וזכויות נוספות. ניתן לקבוע נכות זמנית עד לתום תקופת ההתאוששות וההחלמה, וניתן לקבוע נכות זמנית לכל חייו של האדם.
- במידה והתאונה לא התרחשה במסגרת העבודה, או שהסתיימה תקופת דמי הפגיעה במוסד לביטוח לאומי, יתבע האדם את חברת הביטוח לאובדן כושר עבודה. אדם שיש ברשותו ביטוח אובדן כושר עבודה מטעם קרן הפנסיה יוכל לקבל פיצויים על אובדן ההכנה, בתנאי שהוא עומד בתנאי הפוליסה שעליהם חתם, ושתקופת האכשרה שלו הסתיימה.
- ניתן גם לתבוע את קרן המנהלים שבה אתם מבוטחים, ואם אתם עומדים בקריטריונים שעליהם חתמתם, תוכלו לזכות לפיצויים.
- ניתן לתבוע במקביל גם את המוסד לביטוח לאומי וגם את חברות הביטוח השונות בהן אתם מבוטחים, אך לא תוכלו להגיע לכפל פיצויים, אלא רק להשלמה מכלל המקורות הללו לכדי הסכום שלו אתם זכאים ולהגיע קרוב ככל הניתן לתקרת המקסימום המגיעה לכם ואף למצותה כליל.
הרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב בנושא: תקופת אכשרה בביטוח אובדן כושר עבודה
תקופת אכשרה בביטוח אובדן כושר עבודה
קרנות הפנסיה מציעות למבוטחיה המצטרפים עם מחלה קיימת עסקה שנועדה מצד אחד להגן על חברות הביטוח ומצד שני לא לקפח את המבוטחים. על ידי קביעת תקופת אכשרה הנמשכת שישים חודשים שבה המצטרף החדש לקרן הפנסיה איננו מבוטח על כל אותן מחלות שמהן הוא סובל ביום החתימה על ההסכם, אך לאחר שתקופה זו חולפת, הוא יהיה מבוטח על כל בעיה רפואית שיש לו כאילו שהצטרף לקרן כשהוא בריא לחלוטין.
מדוע זה מייטיב דווקא עם המבוטח? משום שכל זמן שמחלתו אינה מתדרדרת ואינה מחמירה במהלך ארבע השנים הראשונות להצטרפותו והוא יחצה את קו האכשרה בשלום אל האיזור הבטוח של ביטוח מלא, יהיה זכאי לקבל פיצוי גם על החמרה או התדרדרות במצב המחלה שאיתה הצטרף לביטוח ובמקרה שיגיע למצב של אובדן כושר עבודה, יהיה זכאי לקבל פיצויים גם בגין המחלה הזו. בביטוחי המנהלים והביטוחים הרגילים אין זה כך כלל, וחברות הביטוח עשויות אף לדחות את בקשת המבוטח להצטרף אליהן עקב מחלתו, או לחילופין להחריג את המחלה הספציפית הזו, או לגרום לו לשלם פרמייה גבוהה מאד תמורת הביטוח.
מדוע תקופת האכשרה כל כך קריטית בתביעת פיצויים לאחר אובדן כושר עבודה?
כאשר אדם מאבד את כושר העבודה שלו בגלל המחלה הקיימת שאיתה הוא הצטרף לקרן הפנסיה וחתם על תקופת אכשרה, אפילו עם חלפו 59 חודשים מרגע ההצטרפות לקרן, בקשתו תידחה על הסף ולא יהיה מה לעשות בנוגע לכך, וזאת מאחר שזהו התנאי של פוליסת הביטוח שלו.
זהו משחק של סיכויים שגם המבוטח וגם חברת הביטוח המבטחת לוקחים מתוך תקווה שיוכל להחזיק מעמד לאורך כל תקופת האכשרה, ואילו חברת הביטוח מקווה שיחלפו שנים ארוכות ורבות בהם האדם יהיה בריא ושלם ולא יתבע אותה, וכמובן ימשיך לשלם מדי חודש את הפרמייה.
למאמר: פיצויים אובדן כושר עבודה
מה קורה אם לא סיימתי את תקופת האכשרה?
במקרים הבאים, החוק עומד לצידכם גם אם לא סיימתם את תקופת האכשרה:
- אם ניתן יהיה להגדיר אתכם בשל המחלה הקיימת שלכם כנפגעי תאונת עבודה, הביטוח הלאומי יפצה אתכם בגינה במקום חברת הביטוח.
- במידה וחתמתם על פוליסת ביטוח בקרן הפנסיה אשר מתירה במקרים מסויימים פיצוי חד פעמי או קצבה מופחתת במקרה של התדרדרות במצב הבריאותי גם לפני סיום תקופת האשכרה, תוכלו לדרוש זאת.
- בביטוח מחלות קשות כגון צהבת נגיפית, איידס וכדומה, יש הפרדה בין מועד גילוי המחלה ולבין התפרצותה. כך שאם הצטרפתם לקרן הפנסיה כשאתם יודעים על המחלה אך טרם התפרצה, והתפרצותה חלה בתקופת האכשרה, ייתכן ותוכלו בכל זאת לקבל פיצוי.
האם יש סיבות נוספות שבגללן חברת הביטוח יכולה לדחות את הבקשה שלי לאובדן כושר עבודה?
חברות הביטוח לא אוהבות לשלם למבוטחים שלהן את הפיצויים המגיעים להם, וזה לא סוד. כל אדם המצטרף לקרן פנסיה, ביטוח מנהלים או כל ביטוח אחר, חייב לקרוא היטב את תנאי הפוליסה שלו ולהבין על מה הוא מבוטח, באילו נסיבות ותנאים, מה יהיה גובה הכיסוי ובעיקר – על מה הוא לא מבוטח. לדוגמא, ישנן פוליסות שיסרבו לשלם לכם את פיצויי אובדן כושר העבודה אם מסתבר שאולי איבדת את כושר העבודה למקצוע שבו אתם עובדים, אך אתם עדיין יכולים לתרום מכישוריכם ולעבוד במקצוע אחר, וישנן חברות ביטוח שיכניסו הרבה מאד אותיות קטנות וסייגים מסייגים שונים שיגרמו לכם ליפול בין הכיסאות וחבל.
חשיבותו של עורך דין לחברות ביטוח וקרנות פנסיה
כל אדם יכול להיקלע למצב של אובדן כושר עבודה בשל תאונה או מחלה קשה, מסיבה זו חשוב כל כך לדאוג לביטוח איכותי ומקיף שיכסה אתכם באופן מלא. התייעצות עם עורך דין טרם החתימה על הפוליסה ובחירת פוליסת הביטוח המתאימה ביותר לכם יכולה למנוע הרבה מאד עוגמת נפש בעתיד. אך גם אם כבר חתמתם על פוליסת ביטוח, וייתכן גם שלא יכולתם לשנות את תנאיה מכוח היותה הסכם קיבוצי במקום העבודה, תוכלו להיעזר בעורך דין לחברות ביטוח וקרנות פנסיה כדי למצות את הזכויות שלכם ולמקסם את גובה הפיצוי המגיע לכם.
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה? לחץ כאן!
