“אובדן כושר עבודה” הוא הגדרה בעלת משמעות תעסוקתית, רפואית, ביטוחית ומשפטית, המתייחסת למצב בו אדם אינו מסוגל לעבוד או שאירעה פגיעה משמעותית ביכולתו לעבוד, עקב פציעה, מחלה, תאונה או נסיבות אחרות שהובילו לפגיעה בכשירותו הפיזית, השכלית ו/או הנפשית. מצב זה יכול להיות חלקי או מלא, כמו גם קבוע או זמני. במדריך זה נסביר כיצד להגיש תביעת פיצויים לעובדים: מדריך שלב אחר שלב (אובדן כושר עבודה), מה היקף הפיצויים שניתן לקבל כשהתביעה מאושרת וכיצד ליווי משפטי בתהליך יכול לסייע.
כיצד להגיש תביעת פיצויים לעובדים: מדריך שלב אחר שלב (אובדן כושר עבודה) בביטוח לאומי ומי זכאי?
במדינת ישראל כל תושב בגיל 18 ואילך שטרם הגיע לגיל הפרישה החוקי, יכול להגיש תביעה בגין אובדן כושר עבודה לביטוח הלאומי במסגרת תביעת נכות כללית. גם קטינים, בגילאי 16 – 18 עשויים להיות זכאים לקצבת נכות כללית, אם איבדו את כושר עבודתם בסמיכות להעסקתם כעובדים קטינים. כדי לממש זכאות זו, על התובע לעבור בדיקה רפואית בוועדה שממנה הביטוח הלאומי.
ועדה זו תעריך את אחוזי הנכות הרפואית שלו ותקבע את זכאותו של התובע לקצבה על סמך היקף הפגיעה בכושר השתכרותו. הזכאות לקצבה מותנית בכך שרופא הוועדה הרפואית הכיר בעובד כבעל נכות רפואית בהיקף של 60 אחוזים ומעלה, או בהיקף של 40 אחוזים ומעלה – בהינתן שעובד זה סובל ממספר סוגי ליקויים שעל אחד מהם לפחות נקבעה לו דרגת נכות רפואית בת 25 ומעלה ומעלה.
בהמשך לכך, הקריטריונים לזכאות לקצבת הנכות, קובעים בדרך כלל שאנשים עם מוגבלות פיזית, נפשית או שכלית הפוגעת ביכולתם להתפרנס ב- 50% לפחות, עשויים להיות זכאים לקבלת גמלת נכות כללית בהינתן שנקבעו להם אחוזי אי-כושר בסך 60 / 65 / 74 / 100 אחוזים. הדבר תקף אף לגבי עקרת בית שכושרה לבצע את תפקידי הבית נפגע ב- 50% לפחות.
כמו כן, אסור שהכנסתו של התובע תעלה על 60% מהשכר הממוצע במשק שעומד על 7122 ש”ח נכון לשנת 2023.
לאילו גורמים נוספים ניתן להגיש תביעת פיצויים לעובדים בגין אובדן כושר עבודה?
מלבד הביטוח הלאומי, אנשים שרכשו פוליסה ייעודית בחברת ביטוח (ביטוח מנהלים עם כיסוי ביטוחי מפני אובדן כושר עבודה או פוליסת אובדן כושר עבודה ייעודית או בעלי קרן פנסיה – עם מטריה ביטוחית או בלעדיה), יכולים להגיש תביעה בגין אובדן כושר עבודה גם למבטח או לקרן המתאימים. חשוב לציין כי ההחלטה שמתקבלת בביטוח הלאומי אינה מחייבת את חברת הביטוח ולהיפך.
אם התביעה תאושר על ידי המבטח או הקרן לאחר הגשה והערכה על ידי ועדה רפואית, יקבל המבוטח קצבה בהתאם לפוליסה שרכש או תנאי קצבת הנכות של הקופה. בדרך כלל, קצבה זו מגיעה לעד 75% משכר הפרט, בהתבסס על הממוצע של 12 החודשים שקדמו לפגיעה.
מאחר והגשת תביעת אובדן כושר עבודה לגורמים מבטחים שונים, כרוכה בצעדים שונים והזכאות נגזרת גם מסוג הפוליסה שברשות המבוטח ותנאי הכיסוי המוצעים בה, בשורות הבאות נתמקד ספציפית בשאלה כיצד להגיש תביעת פיצויים לעובדים: מדריך שלב אחר שלב (אובדן כושר עבודה) – בהקשר לתהליך המתבצע מול המוסד לביטוח לאומי בלבד.
כיצד להגיש תביעת פיצויים לעובדים: מדריך שלב אחר שלב להגשת תביעת אובדן כושר עבודה
על מנת להבטיח תהליך חלק, רצוי לבצע הכנות נדרשות ולהכיר את השלבים הבאים לפני פתיחת תביעת נכות בביטוח לאומי:
- מלאו את הטפסים הרלוונטיים לקצבת נכות כללית לתחילת הליך התביעה.
- הגיעו להיבדק מול ועדה רפואית בביטוח הלאומי בה תקבע שאלת קיומה של נכות רפואית ורמתה. ככלל, החלטות הוועדה מבוססות על רמת הליקויים שנצפו במהלך הבדיקה, והתובע נחשב כבעל נכות רפואית משוקללת של 60% לפחות (כשליקוי אחד הוא לפחות 25%) או נכות של 40%. באזור אחד ספציפי.
- אם התביעה תאושר, השלב הבא כרוך בהערכת דרגת אי הכושר שלכם.
- לאחר הבדיקות וההערכות הנדרשות בביטוח הלאומי, תישלח אליכם בדואר הודעה על החלטת הוועדה הרפואית. החלטה זו מקיפה את זכאותו של התובע לקצבה מהביטוח הלאומי ואת קביעת דרגת אי הכושר. אם קיימת אי הסכמה לגבי אחת מהקביעות הללו, ישנה אפשרות לערער.
- תובעים שהוענקו להם דרגת אי כושר וזכאות לקצבה יקבלו את תשלומיהם תוך 90 יום מיום קבלת ההחלטה. הקצבה מועברת ישירות לחשבון הבנק האישי של התובע ב- 28 בכל חודש. כמו כן, ניתן לקבל תשלומים רטרואקטיביים שמכסים לכל היותר תקופה של 12 חודשים לפני הגשת התביעה.
- אנשים שאינם מרוצים מהחלטת הוועדה הרפואית לגבי מצבם יכולים להגיש ערר תוך 60 יום ממועד ההחלטה.
- אם אינכם מסכים לדרגת אי הכושר שנקבעה על ידי פקיד התביעות של הביטוח הלאומי, ניתן להגיש ערעור תוך 90 יום ממועד ההחלטה. זאת כאשר ההחלטה מצביעה על אובדן כושר עבודה מתחת ל- 50%, או קובעת כי אין אובדן כושר עבודה, או קובעת דרגת אובדן כושר עבודה שלא תעלה על 74%. עם זאת, מומלץ לשקול היטב את כדאיותו של ערעור כזה מאחר והוועדה עשויה לבחון מחדש את דרגת אי הכושר ואף להחליט להפחית אותה בנסיבות מסוימות.
- על כל החלטה אחרת שהתקבלה על ידי פקיד התביעות ניתן לערער תוך 6 חודשים ממועד ההחלטה.
מה סכום הפיצוי המשולם במקרה של אובדן כושר עבודה?
דרגת אי כושר העבודה למבוטח נקבעת על ידי פקיד התביעות המייצג את המוסד לביטוח לאומי, בשיתוף רופא הממונה על ידי המוסד. חשוב לדעת כי סיווג דרגת אי הכושר המזכה בקצבת נכות, נופל בטווחים של 60%, 65%, 74% ולבסוף 100%. מנגד, אם נקבע לאדם אובדן אי כושר של פחות מ- 50%, הוא אינו זכאי לקבל כל קצבה.
במקרים בהם כושר ההשתכרות של הפרט מופחת במעל 50% ודרגת אי הכושר עולה על 60%, הוא זכאי לקבל קצבת נכות בסכום שנגזר מהיקף אחוזי אי הכושר שנקבעו לו, לפי הסכומים להלן, הנכונים לשנת 2023:
- דרגת אי כושר מלאה (75 עד 100 אחוזי אי כושר עבודה) – משולמת גמלת נכות חודשית בהיקף מלא של 4,063 ש”ח.
- דרגת אי כושר חלקית (74 אחוזי אי כושר עבודה) – משולמת גמלת נכות חודשית בהיקף חלקי של 2,770 ש”ח.
- דרגת אי כושר חלקית (65 אחוזי אי כושר עבודה) – משולמת גמלת נכות חודשית בהיקף חלקי של 2,496 ש”ח.
- דרגת אי כושר חלקית (60 אחוזי אי כושר עבודה) – משולמת גמלת נכות חודשית בהיקף חלקי של 2,345 ש”ח.
יתר על כן, ניתן להגדיל ולהרחיב את הקצבה המצוינת אם המקבל עומד בקריטריונים מסוימים של תלות מדרגה ראשונה. למשל, אם המבוטח מתגורר עם בן זוג שמרוויח פחות מ- 6766 ₪ (ברוטו) – נכון לשנת 2023, או שיש לו שני ילדים תלויים (ילדים נוספים מעבר לשניים אינם רלוונטיים בהקשר זה), הוא זכאי לקבל תוספת תלויים. היקף תוספת זו נקבע בהתבסס על נסיבותיו האישיות של התובע.
ראוי לציין שבמקרים מסוימים ניתן לקבוע דרגת אי כושר זמנית, למשל כאשר העובד חולה במחלה ממנה הוא צפוי להחלים, או בעקבות ניתוח או פציעה שיש צפי להחלמה מהם.
לסיכום: חשיבות הליווי המשפטי בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה ומיצוי זכויות רפואיות
למרבה הצער, אנשים רבים הזכאים לקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי על רקע אובדן כושר עבודתם, מתמודדים עם קשיים באישור תביעותיהם. זה קורה לרוב בגלל חוסר הבנה של המערכת וטעויות לא מכוונות שנעשות לאורך התהליך.
מכאן שאם אתם או יקיריכם שוקלים להגיש תביעת פיצויים לעובדים לביטוח לאומי, מומלץ מאוד לא לטפל בתהליך זה לבד. עו”ד כפיר דיין דובב כאן כדי להושיט לכם יד מסייעת ולהדריך אתכם בכל צעד בדרך עד למיצוי מיטבי של זכויותיכם. אל תהססו לפנות להתייעצות עם משרדנו ולקבל את העזרה לה אתם זקוקים.
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
