כיום כל עובד שכיר בישראל מבוטח בביטוח פנסיוני הכולל כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה אשר משולם בדרך כלל על ידי המעסיק בביטוח מנהלים או מתוך כספי החיסכון בקרן הפנסיה. אולם, מה קורה כאשר אדם נפצע או חולה במחלה שלא מאפשרת לו לעבוד לתקופה קצרה או ארוכה, באופן חלקי או מלא? למרות שכמבוטחים אנו משלמים לאורך כל ימי חיינו פרמיה לביטוח אובדן כושר עבודה, הרי שבהרבה מקרים כאשר מגיע רגע האמת ואנו זקוקים לקצבת אובדן כושר עבודה, חברות הביטוח מערימות קשיים ודוחות תביעות לעיתים קרובות ללא הצדקה. מאמר זה נותן טיפים להצלחה בתביעת אובדן כושר עבודה.
נימוקי התביעה הם בעיקר בטענות כי המבוטח אינו מוגדר כמי שאיבד את כושר עבודה על פי תנאי הפוליסה או שלא הצהיר על מחלה קיימת כאשר הצטרף לפוליסה.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה או פנסיית נכות?
ביטוח אובדן כושר עבודה קיים במסגרת פוליסת ביטוח ואילו פנסיית נכות היא חלק מתנאי קרן הפנסיה. אף על פי שקיימים הבדלים בין שני סוגי הכיסויים הרעיון העומד מאחוריהם דומה והמטרה אותה מטרה: להבטיח לאדם המצוי באובדן כושר עבודה קצבה עד אשר יוכל לחזור לעבודתו.
הכיסוי לאובדן כושר עבודה כולל שני רכיבים: פיצוי חודשי בסך של 75% מהשכר המבוטח המשולם למי שאיבד כושר עבודתו וכן שחרור מתשלום פרמיות, שמשמעו כי חברת הביטוח נכנסת בנעליים של העובד והמעביד וממשיכה להפקיד לתוכנית את הפרמיה בסך של כ-20% מהשכר מדי חודש. כך הזכויות ממשיכות להיצבר גם לגיל הפרישה וגם לשמירת הכיסויים הביטוחיים.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה
טיפים להצלחת תביעת אובדן כושר עבודה
אז איך אפשר להעלות את הסיכויים להצלחה בתביעות אובדן כושר עבודה – עו”ד כפיר דיין דובב נותן טיפים להצלחה בתביעת אובדן כושר עבודה כאן.
טיפ 1: עליכם להצטייד באישורים רפואיים טובים כולל אישור רופא תעסוקתי
מבוטחים נוטים לחשוב כי מחלות קיימות מסוגים שונים מזכות אותם בפיצוי לאובדן כושר עבודה אולם השאלה העיקרית היא האם המחלה גורמת לאובדן כושר העבודה או לא. לדוגמא, שונה פגיעה במיתרי הקול למורה או עו”ד מייצג מאשר לאיש הייטק.
חברת הביטוח תבחן האם המחלות מהן אתם סובלים אכן גרמו לאי יכולת לעבוד במקצוע או בעיסוק סביר אחר לפי תנאי הפוליסה. כל זאת, ייבחן על פי האישורים הרפואיים שתציגו ומה שתרשמו או תאמרו בעל פה לא יסייע להצלחת התביעה אלא רק מה שיגובה באישורים רפואיים מרופאים מקצועיים שונים מתחום הפגיעה וכן סיכום של רופא תעסוקתי.
למאמר: בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח – האם יש צורך להיערך לבדיקה?
טיפ 2: יש לבחון את תנאי הפוליסה בטרם הגשת תביעת אובדן כושר עבודה
בשוק קיימות פוליסות אובדן כושר עבודה שונות אשר ההבדלים בניהם משמעותיים ביותר לצורך ההכרה במצב של אובדן כושר עבודה.
כך, יש פוליסות שכוללות כיסוי מקצועי שמשמעותו כי אם נבצר מהאדם לעבוד במקצוע שלו הרי שהוא יוכר כמי שאיבד כושר עבודה. בפוליסות הנחותות ההגדרה היא כי במידה והמבוטח לא יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו, הרי שהוא יוכר כמי שזכאי לקצבה. במצבים אלה חברת הביטוח תטען כי עובד הייטק יכול לעבוד גם בעבודה משרדית אחרת הגם שהשכר בה נמוך משמעותית.
לכן, חשוב כי עורך דין אובדן כושר עבודה מיומן יבחן את הפוליסות שברשותכם בטרם הגשת התביעה וזאת כדי לשפר את סיכויי התביעה אל מול תנאי הפוליסה.
למאמר: סוגי הפוליסות לאובדן כושר עבודה
טיפ 3: האם הצהרת הבריאות שמילאתם בעת ההצטרפות היתה מלאה ותקינה?
סיבת דחייה שכיחה היא כי לא הצהרתם על מחלה, אפילו קלה, ממנה סבלתם בטרם ההצטרפות לביטוח המנהלים. חברת הביטוח תנסה לעיתים באופן מאולץ לקשר בין לחץ דם מקרי שסבלתם ממנו ותועד לבין התקף הלב שעברתם.
במקרים אלה אנו סבורים כי חשוב מאוד להיוועץ עם עו”ד אובדן כושר עבודה בטרם נוקטים פעולה כלשהי.
למאמר: דחיית תביעת אובדן כושר עבודה בשל מצב רפואי קודם של המבוטח
טיפ 4: סובלים מאובדן כושר עבודה נפשי?
אובדן כושר עבודה נפשי הוא אחת הסיבות לאובדן כושר העבודה למרות שכיחות מצב כזה, מבחינת חברת הביטוח קיימת חשדנות גדולה יותר במקרים אלה וזאת משום שאין בדיקה “אובייקטיבית” כמו בדיקת דם שקובעת כמה האדם סובל מההפרעה הנפשית.
במקרים רבים של אנשים הסובלים ממחלה נפשית כלשהי כמו חרדה, דכאון, אישיות גבולות, מחלה דו קוטבית, סכיזופרניה ועוד, יקח זמן לאדם עצמו לקבל את הקושי שלו להמשיך בשגרת עבודתו, ולעיתים יחלוף זמן רב עד תוגש תביעה. כאשר זו כבר תוגש חברת הביטוח עלולה להערים קשיים.
מה שחשוב במקרים כאלה הוא להצטייד באישור מפסיכיאטר אודות המחלה ממנה אתם סובלים, בין אם מדובר בפסיכיאטר של קופת החולים שלכם או פסיכיאטר פרטי. כמו כן, אישור של רופא תעסוקתי אשר יבחן את מידת ההשפעה של המחלה על התפקוד בעבודה.
למאמר: אובדן כושר עבודה נפשי
טיפ 5: חברת הביטוח מקשה בתביעת אובדן כושר עבודה? חשוב מאוד להיעזר בעורך דין אובדן כושר עבודה מיומן
חברות הביטוח דוחות באופן תדיר תביעות אובדן כושר עבודה שמוגשות על ידי מבוטחים עצמאית. במקרים רבים, הגשת התביעה ללא סיוע מקצועי עצמאי עלולה לגרום נזק וזאת משום שמבוטחים שאינם בקיאים ובעלי ניסיון בתחום אינם מכירים את תנאי הפוליסה וכן עלולים למסור מידע לא נכון או לא מועיל במסגרת התביעה.
בכל מקרה, אם תביעתכם לאובדן כושר עבודה נדחתה על ידי חברת הביטוח, נכון וחשוב להיות מיוצגים על ידי עו”ד אובדן כושר עבודה מיומן אשר ידע להעריך את סיכויי התביעה וכן במקרים רבים אף להשיג את כספכם ללא הליך משפטי ארוך ויקר.
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות? לחץ כאן!
