קצבת נכות היא תשלום כספי המשולם על ידי קרן הפנסיה של העמית, במקרה של אובדן כושר עבודה, על בסיס הפרשותיו לפנסיה. בנוסף, אנשים יכולים לבחור לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה באופן פרטי מחברות הביטוח, המשמש כהכנסה חלופית לעובד במקרה של אי כושר עקב מחלות או תאונות. ביטוח מנהלים, כולל גם הוא כיסוי לאובדן כושר עבודה שניתן להוסיף כרכיב ביטוחי נלווה לפוליסה, ולרוב הוא מציע כיסוי נרחב יותר בהשוואה לביטוח של קרן הפנסיה. בשורות הבאות, נבחן את עיקרי ההבדלים בכיסוי הביטוחי שמספקות קרנות הפנסיה לעומת חברות הביטוח למקרי אובדן כושר עבודה, תוך התייחסות לפרמטרים שונים הנוגעים לתנאי הביטוח. חשוב לקרוא ולהכיר!
גובה הכיסוי הביטוחי למקרי נכות והשכר הקובע בקרנות הפנסיה לעומת חברות הביטוח
בכל הנוגע לביטוח נכות בקרן הפנסיה, חשוב להבחין בין קרנות הפנסיה הוותיקות לחדשות יותר. בקרנות הוותיקות, הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה עמד על 70% מן השכר הקובע של המבוטח. לעומת זאת, הקרנות החדשות מעניקות כיסוי השווה לעד 75% משכר העמית הממוצע בשנה שקדמה לאובדן הכושר (או ממוצע השכר בשלושת החודשים שלפני האירוע – הגבוה מביניהם). יחד עם זאת, היקף הכיסוי יכול להיות נמוך מ-75% משכר העובד, כתלות במסלול הביטוח בו בחר העמית בקרן.
לעומת זאת, בפוליסות אובדן כושר עבודה – השכר הקובע לצורך חישוב תגמולי אובדן כושר עבודה, הוא כפי שהוגדר במועד ההצטרפות של המבוטח לפוליסה או הוספת הכיסוי בביטוח המנהלים (אלא אם הוגדר עבורו “גג חתם” שמורה על הגדלת השכר הקובע מדי שנה, ב- 15 עד 20 אחוזים, במידה ושכר העובד עלה). בהתאם לכך, לעובד במצב של אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח תשלם פיצוי בשווי של 75% מתוך השכר הקובע שנקבע במקור או בעדכון היזום האחרון.
עד איזה גיל הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה תקף בכל אחד מהמקרים?
ביטוח הנכות, המוצע על ידי כל קרן פנסיה, ממשיך לתמוך בעמית שהוכר כמי שאיבד את כושר עבודתו בשיעור של 25% ומעלה, בהתאם להיקף נכותו – עד הגיעו לגיל פרישה שהגדיר במסלול הביטוח בקרן (בקרנות הפנסיה ישנה האפשרות לבחור בתום הביטוח בגיל: 60 / 62 / 64 / 67). משמעות הדבר הינה כי בהגיעו של העמית בקרן לגיל הנ”ל – לא ייגבו ממנו עוד דמי הכיסוי הביטוחי בקרן ולחילופין – קצבת הנכות תופסק, ולאחר מכן הוא יהיה זכאי לקצבאות הפנסיה הרגילות שנקבעות על פי החיסכון הצבור שלו בקרן.
לעומת זאת, בביטוח אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח, בפוליסות ששווקו עד שנת 2004, תוקף הכיסוי לאי כושר עבודה עבור גברים שרכשו את הכיסוי כרכיב נלווה בביטוחי מנהלים, הוגדר כך שיחול עד הגיעם לגיל 65 בלבד ועבור נשים – עד גיל 60.
מנגד, כיסויי אובדן כושר עבודה שנרכשו מאוחר משנת 2004, מכסות את העובד עד הגיעו לגיל 67. כמו כן, כיום ישנה האפשרות לבצע התאמות בתקופת הביטוח, על פי צרכי המבוטח הספציפיים.
בהקשר זה מן הראוי להזכיר כי אף על פי שבשנת 2018 משרד האוצר פרסם הנחיה שקוראת לסוכני ביטוח לעדכן עבור לקוחותיהם את תוקף הכיסוי בפוליסות אלו, עדיין קיימות פוליסות אובדן כושר רבות שתוקפן מכסה רק מבוטחים עד גיל 65 (לגברים) או מבוטחות עד גיל 60, אלא אם המבוטח ביקש לעדכן את גיל תום הביטוח ביוזמתו הוא.
מי קובע את הזכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה בקרנות הפנסיה לעומת חברות הביטוח?
במקרה של קצבת נכות בקרן הפנסיה, הזכאות נקבעת על ידי ועדה רפואית המייצגת את קרן הפנסיה, האחראית על הערכת שיעור הנכות של העמית. לעומת זאת, עבור פוליסת אובדן כושר עבודה, אישור התביעה מחייב ועדה המייצגת את חברת הביטוח.
קרן הפנסיה פועלת בהתאם להנחיות המפורטות בתקנון הקרן, כאשר חברת הביטוח פועלת בהתאם לתנאי הפוליסה שנקבעו כחוזה ביטוח אישי מול כל מבוטח בנפרד, וכפופה להוראות בחוק חוזה הביטוח.
האם גם בקרנות הפנסיה וגם בחברות הביטוח נדרשת הערכת המשך נכות כתנאי לתשלום הקצבה?
הבחנה מכרעת נוספת בין קצבת נכות מקרן הפנסיה לתגמולי אובדן כושר עבודה מחברות הביטוח, נעוצה בקריטריונים להענקת גמלה שוטפת.
במקרה של פנסיית נכות, מתרחשות בדיקות תקופתיות חוזרות למצב העמית, המתקיימות למשך עד חמש שנים בתדירות של כאחת לשנה או כל חצי שנה, ונערכות על ידי ועדת קרן הפנסיה. ועדה זו בוחנת את גובה הנכות של העמית בכל בדיקה מחדש, ומחליטה האם להאריך את הזכאות לקצבת נכות מטעם הקרן ובאיזה היקף – אם בכלל.
לעומת זאת, עבור אנשים המקבלים פיצוי באמצעות פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית שנרכשה מחברת ביטוח, התנאים לאישור הזכאות הם בדרך כלל פשוטים יותר, ומבטלים את הצורך בפניות חוזרות לוועדה על בסיס תקופתי.
צפו בקטע מההרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב על סוגי הפוליסות של אובדן כושר עבודה?
איך מחושב סכום הפיצויים בגין אובדן כושר עבודה בכיסוי הביטוחי שמספקות קרנות הפנסיה?
חישוב הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה, תלוי בעיקרו בדרגת הנכות. ככלל, אם הנכות נמוכה מ-25%, המבוטח אינו זכאי לתשלום כלשהו. כאשר דרגת הנכות נופלת בטווח שבין 25% ל-75%, מגיע העמית לקצבה חלקית ויחסית, התואמת את אחוזי הנכות שהוועדה בקרן קבעה לו. במקרים בהם הנכות מגיעה או עולה על 75%, יקבל העמית תשלום של פנסיית נכות מלאה, השווה ל-75% משכרו הקובע.
כך גם במקרה של כיסויי אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח, אם כי מרבית הפוליסות מכסות תשלום רק בגין אובדן כושר מלא – קרי, החל מפגיעה בכושר ההשתכרות בהיקף של 75% ואילך.
זאת אלא אם המבוטח רכש באופן יזום גם הרחבה לכיסוי מפני אובדן כושר עבודה חלקי. במקרה כזה, הוא יוכל לקבל תגמולי ביטוח בגין אכ”ע חלקי, החל מ- 25% נכות – שיחושבו באופן יחסי בהתאם לשיעור נכותו.
ההבדלים בהגדרת “עיסוק סביר” בכיסוי הביטוחי בקרנות הפנסיה לעומת חברות הביטוח
לעניין הזכאות לפיצוי בעקבות נכות, חשוב להבדיל בין שני היבטים של אובדן כושר עבודה: חוסר היכולת לבצע כל עיסוק שהוא, לעומת חוסר היכולת לבצע עבודה ספציפית. בפוליסת ביטוח פרטית המכסה אובדן כושר עבודה, קיימת אפשרות לרכוש כיסוי מורחב המתחשב באופן ספציפי בכישוריו בהשכלתו ובהכשרה המקצועית של המבוטח, תוך התאמת הכיסוי לכושר העבודה במקצוע הספציפי שלו.
לעומת זאת, כיסוי קצבת נכות בקרן הפנסיה, נוגע בדרך כלל ליכולת לעסוק בכל “עיסוק סביר“, מה שמרמז על קריטריוני זכאות מחמירים יותר. אולם יש לסייג ולומר, כי כיום ישנה האפשרות להוסיף גם לקרן הפנסיה מעין הרחבה ביטוחית, בדמות מוצר שנקרא “מטריה ביטוחית” ובמסגרתו ניתן לצרף לכיסוי הנכות הפנסיוני, את מרבית סוגי ההרחבות הזמינות בכיסויי האכ”ע של חברות הביטוח – לרבות הגדרה עיסוקית ספציפית.
האם היכולת לרכוש הרחבות לכיסוי הביטוחי קיימת גם בביטוחי הנכות בקרנות הפנסיה וגם בפוליסות אובדן כושר עבודה?
בחברות הביטוח, ישנן מספר אופציות משתנות להרחבת הכיסויים הבסיסיים המוצעים בפוליסות אובדן כושר עבודה, שיש לקחת בחשבון. אלה כוללות את היכולת לרכוש הרחבות שמצמצמות את תקופת ההמתנה לקבלת תגמולי הביטוח, מספקות הגדרה מותאמת של נכות על בסיס המקצוע הספציפי של האדם, ומאפשרות פיצוי כפול, שבו מתקבלים תשלומים הן מביטוח לאומי והן מביטוח המנהלים בו זמנית, ללא צורך בקיזוז.
בנוסף, ניתן בחלק מביטוחי אובדן כושר העבודה בחברות הביטוח, לרכוש כיסוי לאובדן כושר חלקי בשיעור של 25% בלבד. אף שבעבר חלק ניכר מן ההרחבות הללו, לא היה זמין לבעלי כיסוי נכות בקרנות הפנסיה, הרי שכיום, קיים כאמור, מוצר המטריה הביטוחית שניתן לרכוש בנוסף ולהרחיב באמצעותו גם את הכיסוי של פנסיית הנכות.
ההבדלים בכיסוי הביטוחי שמספקות קרנות הפנסיה לעומת חברות הביטוח – סיכום
במאמר זה התעמקנו בהבחנות העיקריות בין ביטוחי אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח לבין כיסויי הנכות המוצעים במסגרת קרנות הפנסיה, תוך הדגשת הבדלים בהיקף הזכאות לקצבת הנכות, תוקף הכיסוי הביטוחי והנהלים למימוש הזכויות הביטוחיות במידת הצורך.
לאור ריבוי הפרמטרים הנוגעים לכיסויים הביטוחיים למקרי נכות ואובדן כושר כיום, בכל תרחיש הכרוך בהצטרפות לביטוח פרטי, לכיסוי אובדן כושר עבודה בפוליסת מנהלים או ברכישת כיסוי פנסיוני לנכות, מומלץ לפנות לליווי של עורך דין אובדן כושר עבודה מיומן ומנוסה.
גם כאשר מתעורר הצורך להפעיל את הכיסוי הביטוחי, עורך דין תביעות נכות מנוסה, יכול לספק ללקוחותיו סיוע רב ערך בקביעת דרך הפעולה המתאימה ובהגשת כל המסמכים הדרושים לגורם המבטח הרלוונטי. בנוסף, בכוחו לייצג את העמית בפני הוועדות הרפואיות של קרן הפנסיה או חברת הביטוח, תוך הקפדה על שימור זכויותיו כראוי. כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
