המושג “אי כושר מוחלט לעבודה” פירושו אובדן כושר עבודה בשיעור של 75 אחוזים מתוך כושר עבודתו של פלוני במשלח ידו (או בכל עיסוק סביר אחר התואם להשכלתו, ניסיונו וכישוריו) – כפי שהיה טרום התרחשות פציעה, מחלה או פגיעה אחרת. מימוש זכויות במצב כזה של אובדן כושר עבודה מלא, הוא תהליך לא פשוט שכדי להבטיח את הצלחתו, יש להכיר את התנאים המנויים בחוק בהקשר זה. לשם כך בדיוק נכתב המדריך שלפניכם.
מה נחשב כאי כושר מוחלט לעבודה על פי החוק בישראל?
אי כושר עבודה מוחלט הוא מצב שבו אדם מאבד 75 אחוזים או יותר, מן היכולת שלו להתפרנס מעבודתו, בשל פציעה או מחלה כלשהי. כאשר מצב כזה מתרחש והנפגע מנוע בעקבותיו גם מעבודה בכל עיסוק סביר אחר ההולם את הניסיון המקצועי שלו, הכשרתו והכישורים שלו – הוא ייחשב כמי שאינו כשיר לעבוד למחייתו בכלל. כך גם במקרה של אדם בעל נכות שבגינה הוא רתוק לביתו, במקרה של אדם שמצבו סיעודי או כאשר אדם סובל מהתפרצות של ליקוי נפשי המשבית אותו מעבודתו.
ההבדל בין אי כושר מוחלט לעבודה לאי כושר חלקי
אי כושר מלא לעבודה נבדל מאי כושר חלקי לעבודה, בכך שבמקרה הראשון – היכולת לעבוד ולהתפרנס בכבוד בכל משלח יד שהוא, נשללת מן הנפגע כליל. במקרה כזה, אין לאדם אפשרות לעבוד למחייתו כלל – לא במקום עבודתו טרום ההידרדרות במצבו הרפואי ולא באף עבודה אחרת אשר תואמת את השכלתו, ניסיונו המקצועי או כישוריו.
מצב כזה עלול להיות צמית וללוות את הנפגע לשארית חייו, אולם ישנם גם מקרים שבהם אי הכושר המוחלט לעבודה, הוא זמני בלבד. בכל מקרה, במידה ועסקינן באי כושר מוחלט וקבוע, האדם הסובל מכך זכאי יהיה לקבלת פיצויים עד הגיעו לגיל הפרישה החוקי מעבודה (עד גיל הפנסיה הרשמי כקבוע בחוק).
לעומת זאת, במקרה של אי כושר חלקי לעבודה, מדובר בנפגע אשר מנוע מהמשך עבודה בהיקף בו הורגל, במקצוע או במשלח היד הקבוע שבהם עסק טרום ההחמרה במצבו הרפואי. פירושו שהנפגע יכול להמשיך להתפרנס מעיסוקו טרום הפגיעה, אולם בהיקף משרה נמוך יותר, או לחילופין – תוך שינוי בתחומי אחריותו בעבודתו או שינוי באופי התפקיד הספציפי שהוא מבצע.
גם מצב זה של אי כושר חלקי, יכול להיות צמית או זמני בלבד. באם מדובר על אובדן כושר עבודה חלקי וקבוע, ישולם לנפגע בדרך כלל פיצוי כספי חלקי עד הגיעו לגיל הפנסיה, בעוד שבמקרה של אובדן כושר חלקי וזמני, הפיצוי יהיה מוגבל בזמן. ככלל, במצב כזה של אי כושר חלקי לעבודה שגורע מהכנסותיו של העובד בהיקף של 25 עד 74 אחוזים, ישולמו לו פיצויים חלקיים ביחס לשכרו עד אותה העת.
אילו גורמים אחראים לפצות את האדם הסובל מאי כושר עבודה מלא?
ישנם 3 גורמים מרכזיים האחראיים לפצות את תושבי ישראל הסובלים מאי כושר מוחלט לעבוד:
- המוסד לביטוח לאומי – אחראי לשלם לנפגעי עבודה פיצוי זמני שנקרא “דמי פגיעה” למשך עד 91 ימים ובמידה ואובדן כושר העבודה נמשך מעבר לכך, משלם גם קצבת נכות בכפוף להגשת תביעת נכות על ידי הנפגע.
- חברות הביטוח הפרטיות – כאשר אדם מבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה דרך מקום העבודה שלו או באופן פרטי לחלוטין, בקרות מקרה ביטוח שבעקבותיו הוא מאבד את יכולתו להתפרנס, המבטחת אחראית לשלם לו תגמולי נכות.
- הגופים הפנסיוניים – כיסוי ביטוחי למקרי נכות או אובדן כושר, קיים גם בקרנות הפנסיה וביטוחי המנהלים שאליהם מחויב על פי חוק כל ציבור העובדים בישראל, להפקיד כספים לגיל הפרישה.
כיסוי ביטוחי למקרי אי כושר עבודה מוחלט בקרן הפנסיה – איך זה עובד?
בקרנות הפנסיה החדשות, קיים כיסוי ביטוחי למקרי נכות שנועד לכסות מצבים של אובדן כושר העבודה. הכיסוי הביטוחי הקיים במסגרת זו, רלוונטי למימוש במקרים של אובדן כושר מוחלט או חלקי בהיקף של 25% ומעלה.
איך מחשבים את קצבת הנכות החודשית בפנסיית הנכות?
הסכום המבוטח במקרה של עובד שכיר, נקבע בהתאם למשכורתו הממוצעת של העובד בשלושת החודשים האחרונים או בשנה החולפת – הגבוה מביניהם. במקרה של עובדים עצמאיים – מחושבת ההכנסה המבוטחת על ידי חלוקה של סכום ההפקדה החודשי לקרן הפנסיה ב- 16 אחוזים. בכל מקרה מוגדר כי בקרנות הפנסיה החדשות, לא ניתן לקבל פיצוי החורג מ- 75 אחוזים משיעור ההכנסות הממוצע של העובד כפי שחושב בהתאם לתחשיב שצויין מעלה.
במקרה ומדובר בקרן פנסיה ותיקה, חישוב קצבת הנכות החודשית למקרי אי כושר, יתבצע באמצעות הכפלה של אחוז הנכות של המבוטח בשכר המבוטח ובשיעור גמלת הזקנה שיכול היה לצבור עד גיל הפנסיה, אילולא היה מאבד את כושר עבודתו.
עד איזה גיל מקבלים את הפיצויים על אובדן כושר מלא לעבודה מקרן הפנסיה?
קבלת פיצויים מקרן הפנסיה בשל אי כושר עבודה מוחלט, תתאפשר עד למועד קבלת גמלת הזקנה. בנקודת הזמן הזו, המבוטח רשאי יהיה להחליט אם ברצונו להמשיך ולקבל את תגמולי הנכות שלו או לקבל במקומם קצבת זקנה, בתוספת מענק חד-פעמי בשווי של 34 פנסיות נכות.
כיצד מממשים את הזכות לקבלת תגמולי ביטוח מקרן הפנסיה במקרה של אי כושר מלא?
מימוש הזכות להפעלת כיסוי הנכות בקרן הפנסיה, מותנה בדרך כלל בהופעה מול ועדה רפואית של המבטחת. חשוב לדעת כי ועדה זו מוסמכת לקבל החלטות אשר אינן עולות בקנה אחד עם מסקנות המוסד לביטוח לאומי לעניין דרגת אי הכושר של המבוטח. כך או כך, מוטב להצטייד בתיעוד רפואי לצד חוות דעת רפואית מקצועית ועורך דין למימוש זכויות רפואיות, על מנת להבטיח שקרן הפנסיה תשלם את תגמולי ביטוח הנכות כמצופה.
מתי מתחילה קרן הפנסיה לשלם למבוטח שאיבד לחלוטין את כושר עבודתו?
קרן הפנסיה מתחילה לשלם את פיצויי הנכות בגין אובדן הכושר המוחלט, מהיום ה- 91 לאובדן הכושר. זאת מלבד במקרים בהם הכיסוי הביטוחי כולל הרחבה מסוג פרנצ’יזה, שמאפשרת את קבלתם של תגמולי הביטוח גם בגין 3 חודשי הנכות הראשונים.
איך בוחרים את הכיסוי הביטוחי הטוב ביותר למקרי אי כושר מוחלט לעבודה?
כיום, ישנם סוגים רבים של כיסויים ביטוחי למקרי אובדן כושר עבודה. בעוד שקיימות פוליסות ביטוח המכסות רק מצבים של אי כושר מוחלט לעבודה, ישנן גם כאלו המכסות אף מצבי אי כושר חלקי לעבודה.
בנוסף לכך, בחלק מהפוליסות קבלת גמלת הנכות מותנית בכך שמדובר יהיה באובדן כושר עבודה המונע מהמבוטח לעסוק בכל עיסוק לסוגיו, בעוד שפוליסות אחרות מבטחות גם אובדן כושר עבודה עיסוקי – ומפצות את המבוטח גם אם נבצר ממנו לעבוד רק במקצוע שלו. בהתאם לכך, על מנת לבחור בכיסוי הביטוחי הטוב ביותר למקרי אי כושר מוחלט לעבודה – מומלץ מאוד לבחון את תנאי הפוליסה לעומק ולהבין מה היא מכסה ובאילו תנאים.
הסטנדרט בפוליסות הביטוח לאי כושר עבודה כיום, הוא כיסוי בשיעור של עד 75 אחוזים משכרו הממוצע של המבוטח ב- 12 החודשים שקדמו לאובדן הכושר. לרוב כאשר התביעה מאושרת, המבוטח זכאי גם לקבלת פטור מתשלום פרמיית הביטוח לאורך תקופת הזכאות לתגמולי הנכות.
ישנה גם האפשרות לקבלת תגמולים מהמוסד לביטוח לאומי במקביל לתגמולי הביטוח הפרטיים, אך לרוב מבוצע כברירת מחדל קיזוז בין הסכומים, אלא אם דואגים מראש להוסיף לביטוח הפרטי רכיב המבטל את הקיזוז מגורמים ממשלתיים.
לסיכום
אם נפצעתם או חליתם עד כדי אובדן כושר מוחלט לעבוד, זה הזמן לברר מהן הזכויות המגיעות לכם מהמוסד לביטוח לאומי, קרן הפנסיה או חברת הביטוח. משרד עורך דין כפייר דיין דובב, המלווה מבוטחים רבים בנושא של מימוש זכויות במקרי אובדן כושר עבודה, ישמח לייעץ גם לכם ולסייע לכם לקבל את מלוא הזכויות המגיעות לכם מכלל הגורמים המבטחים הרלוונטיים.
מעוניינים בסיוע אישי בעקבות פגיעה בכושר ההשתכרות שלכם? עו”ד כפיר דיין דובב כאן למענכם. פנו כעת לתיאום שיחת התייעצות אישית!
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
