אובדן כושר עבודה מלא

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ביטוח חשוב המגן כלכלית על המבוטח ובני משפחתו במצב שאינו יכול לעבוד כלל עקב תאונה או מחלה. אי כושר עבודה מלא, מצב בו אפשרות להתפרנס יותר, מאפשר לקבל פיצויים של עד 75% מכוח העבודה. אך גם אם שולמו הפרמיות במהלך השנים באופן קבוע, ייתכן וחברת הביטוח תדחה את התביעה לפיצויים. מתי כדאי לפנות לעורך דין?

מהו אובדן כושר עבודה מלא?

אובדן מלא של כושר העבודה הוא מצב בו היכולת להתפרנסות מלאה נפסקת לחלוטין עקב מחלה קשה או תאונה, כשמבחינת הביטוח מדובר על אובדן של כ- 75% מכוח העבודה (מדובר על מחלות פיזיות ונפשיות). למצב של אי כושר עבודה יש השלכות כלכליות ונפשיות כבדות הן על המבוטח והן על משפחתו. מסיבה זו ביטוח אובדן כושר עבודה נחשב לביטוח חיוני המבטיח שמירה על איכות החיים גם ללא יכולת התפרנסות.

ניתן לרכוש פוליסה כמרכיב ביטוחי בקרן הפנסיה, בביטוח המנהלים, או באופן פרטי באחת מחברות הביטוח ללא קשר למקום העבודה. במקרה של אובדן כושר עבודה ישולמו הפיצויים עד לגיל הפרישה.

ההבדלים בין אובדן כושר עבודה מלא לאובדן כושר עבודה חלקי

אובדן מלא של כושר עבודה הוא מצב בו אדם מאבד לחלוטין את יכולתו לעבוד למחייתו. המוסד לביטוח לאומי מגדיר את המצב בתור “אי כושר מלא” בשיעור של 100 אחוזים. לעומת זאת, חברות הביטוח בישראל וקרנות הפנסיה מתייחסת לאי כושר עבודה בשיעור של 75 אחוזים, כאובדן כושר עבודה מלא.

משמעות הדבר הינה שעובד שמסוגל לעבוד בהיקף המגיע לפחות מ- 25 אחוזים מההיקף בו עבד טרום הפגיעה במצבו הבריאותי, בסבירות גבוהה זכאי יהיה לקבל מהמבטחת תגמולי נכות. זאת בשונה מהמקרה של אובדן כושר עבודה חלקי שבו לעובד עדיין ישנה אפשרות לעבוד גם אם לא באותו היקף או עיסוק שבו הועסק לפני ההחמרה במצבו הרפואי.

כך או כך – אובדן כושר עבודה מלא או חלקי מובילים בהכרח לירידה ברמת הכנסותיו של העובד. מכאן החשיבות הרבה של הכרת הזכויות הביטוחיות שלכם מול הגורמים המבטחים השונים והדרך למימושן.

כיצד מקבלים פיצוי מחברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה מלא?

רכשתם פוליסת אובדן כושר עבודה? מצוין. ביטוח זה אמור לשמש עבורכם כמקור להכנסה חודשית שתחליף את שכר העבודה שלכם בתקופה שבה תהיו מושבתים מעבודתכם. אולם חשוב לדעת שהיכולת לממש זכאותכם לקבלת תגמולי הביטוח, תלויה מאוד בתנאי הביטוח שרכשתם. מכאן שטרום הגשת התביעה לחברת הביטוח, חשוב לבדוק בעזרת סוכן הביטוח שלכם את תנאי הפוליסה לעומקם, כדי לוודא שאתם אכן עומדים בתנאי הסף לקבלת תגמולי הביטוח.

אדרבא – מומלץ אף לבחון את תנאי הפוליסה טרום רכישתה כדי להבטיח שאתם מכוסים לכל תרחיש. כדי לקבל מחברת הביטוח את התשלומים המגיעים לכם בגין אובדן כושר עבודה מלא, תידרשו להגיש למבטחת הודעה על קרות האירוע הביטוחי לצד טופס תביעה עם אישורים רפואיים מתאימים. בהמשך, אתם עשויים גם להידרש לספק לחברת הביטוח אישורים רפואיים ומסמכים נוספים הרלוונטיים לטיפול בתביעתכם, כמו גם להבדק מול רופאים מומחים מטעמה.

מה גובה תגמולי הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה מלא?

במקרה בו מדבור באי כושר עבודה מוחלט, התגמול שישולם למבוטח מדי חודש לא יעלה על 75 אחוזים מהשכר הממוצע שהרוויח בשנה שלפני האירוע הביטוחי שהוביל לאובדן כושר העבודה שלו, ובהתאם לתקרת הכיסוי אשר נרכשה במסגרת הפוליסה.

מהו גובה תגמולי הביטוח בקרן הפנסיה במקרים של אובדן כושר עבודה מלא?

בנוסף לתשלומים מחברת הביטוח הפרטית להם זכאים בעלי פוליסת אובדן כושר עבודה ייעודית, כל עובד המפקיד כספים לקרן פנסיה מכוסה על פי חוק בביטוח נכות במסגרת הקרן. כאשר היקף הכיסוי הביטוחי בפנסיה נקבע כתלות במסלול הביטוחי שהעמית בחר במועד הצטרפותו אליה או עדכן בהמשך.

ברירת המחדל ברוב קרנות הפנסיה כיום הוא כיסוי נכות של 75 אחוזים משכר העובד או מהכנסתו של העמית העצמאי בקרן. זאת בשונה מקרנות פנסיה ותיקות שבהן קצבת הנכות המשולמת לעובד המצוי באובדן כושר מלא מחושבת כמכפלת אחוז הנכות שלו בשכר הקובע לעניין ההפקדות לקרן הפנסיה וגובה גמלת הזקנה אותה יכול היה המבוטח לצבור לו היה ממשיך לעבוד כרגיל עד לגיל פרישה החוקי.

זכויות נוספות לבעלי אובדן כושר עבודה מלא

מעבר לגופים שצוינו מעלה, בעלי אובדן כושר מלא עשויים גם להיות זכאים לזכויות אחרות ממקורות שונים. למשל, תאונת עבודה שאירעה לעובד בשל התרשלות מצד מעבידו, עשויה להוות עילה להגשת תביעת נזיקין כנגד המעביד או חברת הביטוח שלו. ניתן גם להגיש תביעה כנגד רשויות מקומיות, אם אדם מאבד את כושר עבודתו בשל תאונה שנגרמה ממפגע בשטח ציבורי.

גם במקרה של תאונת דרכים ניתן לקבל פיצויים מכוח הפלת”ד – חוק פיצוי לנפגעי תאונות דרכים. זאת בנוסף לתגמולי ביטוח שניתן לקבל דרך פוליסות ביטוח פרטיות לתאונות אישיות, אם רכשתם כזו. זאת כמובן, בנוסף לזכויות שלהן כל אדם המשלם דמי ביטוח לאומי בישראל, זכאי לתבוע מהמוסד לביטוח לאומי.

זכויות בביטוח הלאומי לבעלי אובדן כושר עבודה מלא

עובדים שכושר עבודתם נפגע בנסיבות שונות, רשאים לתבוע כמה סוגי תשלומים מהביטוח הלאומי:

דמי פגיעה

זהו פיצוי בסך 75 אחוזים משכרו הממוצע של העובד המשולמים לעובד המצוי באובדן כושר עבודה מלא או חלקי במשך 90 יום. קבלתם של דמי הפגיעה מחייבת הצגת חוות דעת מרופא תעסוקתי, אשר בה מצוין משך הזמן בו העובד צפוי להיות מושבת מעבודתו בשל פגיעתו.

גמלת נכות כללית

זוהי גמלה שאותה משלם הביטוח הלאומי לאדם בעל אובדן כושר עבודה מלא שהגיש תביעה להכרה באחוזי נכות לאחר שהביטוח הלאומי סיים לשלם לו את דמי הפגיעה, והוכר בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי כבעל דרגת אי כושר של 100 אחוזים.

מתי מתקבלים הפיצויים מהביטוח ובאיזה שיעור?

לסוג הפוליסה יש חלק משמעותי בקביעת הפיצויים למבוטח. ישנם סוגים שונים של פוליסות, אותם ניתן גם להרחיב:

• פוליסה בסיסית: פוליסה כללית שבה אין התייחסות ספציפית לעיסוקו של המבוטח לפני התאונה שארעה לו. במצב זה, אם הוא יכול לעבוד בעבודה אחרת הוא אינו זכאי לפיצויים.
• פוליסה לפי עיסוק סביר: פוליסה בה יתקבלו הפיצויים אם המבוטח אינו מסוגל לעבוד בעבודה אחרת התואמת את כישוריו.
• פוליסה תעסוקתית: פוליסה זו מתייחסת לעיסוק של המבוטח טרם התאונה שקרתה לו. אם המבוטח לא מסוגל לחזור לעיסוקו הקודם, הוא זכאי לקבלת פיצויים גם אם הוא יכול באופן תיאורטי לעבוד במקצוע אחר.

שיעור הפיצויים במצב של אי כושר עבודה מלא הוא כ – 75% מן השכר אותו קיבל המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לתאונה.

הגשת התביעה לפיצויים – כשהביטוח מערים קשיים על המבוטח

חברות הביטוח מציגות באתרים, בפרסומות ובעלונים שלהן אך ורק את הצדדים היפים של הביטוח: אנשים מחייכים ומאושרים ללא דאגות קיומיות או כאבים, אך ורק כי הם בחרו בביטוח הנכון ובזמן הנכון. אך המציאות שונה לחלוטין – חברות הביטוח הן חברות פרטיות לכל דבר שמטרתן העיקרית היא להרוויח כמה שיותר, ותשלומי הפיצויים למבוטחים פוגעות ברווחי החברה. לכן הן יעשו כל מה שביכולתן כדי להתחמק מתשלומי הפיצויים, תוך הערמת קשיים על המבוטחים, שזקוקים לפיצויים כמו אוויר לנשימה. בדיוק במצבים האלו מבוטחים רבים מופתעים לגלות שהם צריכים לנהל ״מלחמת חורמה״ נגד הביטוח, ואינם מודעים ברוב המקרים לזכויות המשפטיות שלהם.

פנייה לעורך דין – עוד לפני החתימה על הפוליסה!

גובה הפיצויים במצב של אי כושר עבודה הינו קריטי וישפיע על אורח ואיכות החיים של המבוטח ומשפחתו. על מנת למצות את הזכויות המלאות מומלץ לפנות לעורך דין עוד לפני החתימה על הפוליסה כדי שיבהיר את ההשלכות של החוזה מול הביטוח. במקרה של אובדן כושר עבודה, כדאי לבצע את התביעה מול הביטוח מול עורך דין אובדן כושר עבודה על מנת לחסוך עוגמת נפש ובזבוז זמן יקר.

כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.

מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות?  לחץ כאן!

לעו”ד תאונות עבודה לחצו כאן!