המונח ביטוח אובדן כושר עבודה יכול להיכנס לתוקפו נוכח תאונה, מחלה או כל תרחיש שמונע מהמבוטח/ת לעבוד ולהתפרנס במצב חלקי או מלא. במצבים מסוימים, מערימה חברת הביטוח לא מעט קשיים על המבוטח. חלק מהקשיים, קשורים גם בטענה כי המבוטח כלל לא נמצא במצב אובדן כושר עבודה לפי התנאים שחתם עליהם ובמקרים מסוימים, יכולה לעלות טענה כי הנ”ל לא הציג גילוי ישר ומלא בהצהרת הבריאות. אם כן, מהם נימוקיי דחיית תביעת אובדן כושר עבודה ואיך מתמודדים עם זה? בדיוק לשם כך, עורך דין לענייני אובדן כושר עבודה עונה לכם על כל השאלות הפתוחות.
למה דחו לי את תביעת הביטוח? ומהם נימוקיי דחיית תביעת אובדן כושר עבודה?
“הרי הקפדתי לשלם ואפילו לא מעט”, “למה דווקא עכשיו דחו לי את מה שמגיע לי”? בשלב בו איבדתם את כושר העבודה שלכם וחברת הביטוח תובעת את הגשת התביעה שלכם – בדיוק בשלב הזה, עולות גם השאלות הבאות.
אז אם כל זה מוכר לכם, הנה לפניכם הסיבות השכיחות ביותר שבגינן מבוטחים קיבלו ואולי ימשיכו לקבל דחיה בגין הגשת תביעה.
הסיבה הראשונה לדחייה קשורה בהסתרת מידע ואי גילוי במעמד הצהרת בריאות. לרוב, כאשר מסתירים נתונים רפואיים או לא עונים באופן מלא על הצהרת הבריאות משתנה כל תמונת המצב. במקרה של הפרה זו רשאית חברת הביטוח לפסול את דרישת הפיצוי על הסף.
הסיבה השנייה לדחייה קשורה בטענה כי לא התקיימו תנאי הביטוח – כלומר, שהמבוטח לא איבד כושר עבודתו בהתאם לתנאי הפוליסה. יש פוליסות הקובעות כי נדרש 75% אובדן כושר עבודה כדי לקבל פיצוי ויש פוליסות המסתפקות ב-25% אובדן כושר עבודה כדי להתחיל לשלם פיצוי.
הסיבה השלישית היא כאשר המבוטח פעל שלא כפי שנדרש ממנו וסיכן את עצמו מה שהחמיר את מצבו. כך לדוגמא, אם המבוטח נפגע בעת פעילות מסוכנת שלא דיווח עליה מראש; השתמש בסמים; אם נפגע בנסיבות של חלילה מלחמה או פיגוע טרור (יש פוליסות שמחריגות מצבים אלה); או כאשר מבוטח התאבד בשנה הראשונה לפוליסה.
הרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב בנושא נימוקי חברות הביטוח לדחיית תביעת אובדן כושר עבודה
מה עושים כשחברת הביטוח מערימה קשיים?
לצד לא מעט נימוקי דחייה מוצדקים לכאורה, חשוב לציין גם את אלה שדחייתם מונעת ממצב שרירותי בלבד. אם כן, במקום בו חברת הביטוח “תפעיל את שריריה” כנגדכם- המבוטחים, יהיה עליכם לערער את הטיעונים הנגדיים באמצעות ליווי של עורך דין מיומן בתחום.
עורך דין אובדן כושר עבודה בעל ניסיון בתחום זה הינו עורך דין שלא רק יכול ללוות אתכם ולערער את השגות הצד השני, אלא אף יכול במו”מ מקוצר וענייני להביא לתוצאה טובה ומהירה.
עולמכם חרב עליכם נוכח דחייתה של חברת הביטוח את תביעתכם? החדשות הטובות הן כי כמו בכל דבר, על כל דחייה ניתן להגיש גם ערעור ובתנאי כי הדברים מתרחשים על פי תנאי הפוליסה עליה אתם חתומים.
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
