מחלת פיברומיאלגיה (דאבת השרירים) הינה תסמונת הגורמת לכאבים בשרירים וברקמות החיבור הסיביות של השריר והיא חלק מקבוצת המחלות הראומטיות.
התסמונת מתאפיינת בכאבים מפושטים כרוניים באיזורים שונים בגוף, בדרך כלל ללא הסבר או מקור פיזיולוגי ידוע. התסמונת שכיחה יותר אצל נשים והדרך המקובלת לאבחון היא לחיצה לאיתור רגישות ב-18 נקודות שונות בגוף. הסובלים מהתסמונת חווים כאבים בגוף, עייפות, שינה רבה, פגיעה ביכולת הריכוז והזכרון, כאבי מפרקים, מעי רגיז, לחץ וסטרס.
הקושי בתביעות נכות של פיברומיאלגיה
הבעיה של החולים בתסמונת פיברומיאלגיה למעט עצם הקושי הפיזי הוא ההכרה במחלתם על ידי חברות הביטוח, וזאת משום שאין מדובר על תסמונת שנראית לעין או ניתנת למדידה אובייקטיבית. האבחון מבוסס על דיווח סובייקטיבי נכון להיום, אין בדיקת הדמיה (כמו MRI או CT), בדיקת דם או כלי אבחוני אובייקטיבי אחר שיכול להוכיח באופן חד-משמעי קיום של פיברומיאלגיה. האבחון הוא קליני ומתבסס כמעט לחלוטין על דיווח סובייקטיבי של המטופל על תסמינים כמו כאב מפושט, עייפות כרונית, הפרעות שינה וקשיים קוגניטיביים (“פיברו-פוג”). האבחון נעשה גם בשיטת האלימינציה, כלומר, שלילת מחלות אחרות שיכולות לגרום לתסמינים דומים.
עם זאת, חשוב להבהיר כי פיברומיאלגיה מוכרת בביטוח הלאומי. במרץ 2022, מחלה זו נכנסה לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), בסעיף 92:
“92. תסמונת פיברומיאלגיה (Fibromyalgia) או תסמונת תשישות כרונית (Chronic Fatigue Syndrome), הכוללות כאבים או עייפות:
(1) ברמיסה, בלא הפרעות בתפקוד 0%
(2) עם סימנים קליניים הגורמים להפרעה קלה בתפקוד 10%
(3) עם סימנים קליניים בחומרה קלה, כמו כן קיימת הפרעה בינונית בתפקוד 20%
(4) עם סימנים קליניים בחומרה בינונית, כמו כן קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד 30%
(5) עם סימנים קליניים בחומרה קשה המצריכים טיפול רפואי קבוע, כמו כן קיימת הפרעה קשה בתפקוד 40%
(6) במקרים שבהם אחוז הנכות בשל אחת או יותר מהפגימות הנלוות לתסמונת גבוה מ-40%, ייקבע שיעור הנכות מכוח סעיף זה על פי אחוז הנכות הגבוה מבין הפגימות הנלוות לתסמונת ששיעורן עולה על 40% נכות”.
לעיתים, לחולה עצמו וגם לנו עורכי דין אובדן כושר עבודה קשה לשים את האצבע על מה הגורם למחלה שכתוצאה ממנה המבוטח לא מסוגל לעבוד, אבל בפועל התסמינים לעיתים קשים, ואכן מקשים על אדם להתפרנס.
כאשר הטענה היא לתאונת עבודה, הקושי גדול אף יותר: מכיוון שהמחלה היא כרונית ומתפתחת, קשה מאוד להצביע על אירוע תאונתי אחד ויחיד שגרם לה. למרות שהפסיקה מכירה בכך שטראומה (פיזית או נפשית) יכולה לשמש כ”טריגר” להתפרצות התסמונת, הוכחת הקשר הסיבתי-הרפואי בין אירוע ספציפי בעבודה לבין התפרצות המחלה היא אתגר משפטי מורכב.
למאמר: פיברומיאלגיה תאונת עבודה וההכרה בפיברומיאלגיה כנכות
למאמר: רשלנות רפואית באבחון פיברומיאלגיה
כיצד בונים תיק-תביעה על פיברומיאלגיה?
מאחר שאי אפשר להסתמך על בדיקות הדמיה, ההוכחה המשפטית עוברת מהמישור האובייקטיבי למישור התפקודי. הדרך לנצח תביעה כזו היא להוכיח פגיעה תפקודית עקבית ומתמשכת. הדבר דורש בניית תיק רפואי סדור, הכולל מעקב רפואי רציף אצל רופא המשפחה ואצל ראומטולוג, תוך תיעוד קבוע של כל התלונות.
יש לפרט בפני הרופא באופן ספציפי כיצד הכאב והעייפות פוגעים בתפקוד: למשל, קושי להקליד, חוסר יכולת לשבת ברציפות, צורך במנוחה יזומה במהלך יום העבודה, קשיי ריכוז (“פיברו-פוג”) המונעים ביצוע משימות, ומספר ימי המחלה שנלקחו. חוות דעת רפואית מראומטולוג לצורך התביעה חייבת לקשור בין התלונות הסובייקטיביות לבין אבחנת הפיברומיאלגיה, וחשוב מכל – לקבוע מסקנה ברורה לגבי אובדן כושר העבודה.
התנהלות מול חברות הביטוח הפרטיות וקרנות הפנסיה
במקביל למסלול מול ביטוח לאומי, חשוב לבדוק את זכויותיכם במסגרת פוליסות פרטיות. אם רכשתם פוליסת אובדן כושר עבודה או אם יש לכם כיסוי במסגרת קרן פנסיה, אתם רשאים להגיש תביעה. גם כאן, חברת הביטוח תעמיד קשיים בשל היעדר הממצאים האובייקטיביים. הבדיקה כאן אינה על אחוזי נכות כלליים, אלא האם איבדתם 75% ומעלה מכושרכם לעבוד בעיסוק הספציפי שלכם או בעיסוק סביר אחר, בהתאם להגדרות הפוליסה. חברת הביטוח תשלח אתכם לרוב לראומטולוג מטעמה, ולכן חיוני להגיע לבדיקה זו עם תיק רפואי סדור.
למאמר: פוליסת אובדן כושר עבודה
למאמר: הכל על פנסיית נכות בקרן פנסיה
הצלחה של משרדנו
משרדנו זכה בערעור קרן פנסיה: 710,000 ₪ קצבת אובדן כושר עבודה רטרואקטיבית וכן קצבה של 7,800 ₪ לחולת פיברומיאלגיה.
קרן הפנסיה של כלל תשלם 710,000 ₪ וכן קצבת נכות חודשית של 7,800 ₪ למבוטחת הסובלת מפיברומיאלגיה לאחר שזכינו בערעור בוועדת ערר.
לאחר שהמבוטחת נדחתה על ידי קרן הפנסיה הגשנו ערעור לוועדת ערר והסברנו כי לאור מצבה הפיזי והנפשי של הלקוחה שלנו, היא לא היתה מסוגלת להתמודד עם הגשת התביעה מאז שנת 2012, וכך התביעה אושרה בין השנים 2012-2020 כאשר המשך התביעה יהיה בשנת 2021.
צפו בהצלחת המשרד: מסמך אישור הערעור
עורך דין אובדן כושר עבודה מיומן יסייע בתביעות אובדן כושר עבודה לחולי פיברומיאלגיה
חברות הביטוח וקרנות הפנסיה מערימות קשיים רבים על הסובלים מפיברומיאלגיה. אולם קושי זה יכול להיפתר פעמים רבות בעזרת ליווי נכון ומקצועי של עו”ד אובדן כושר עבודה מנוסה אף ללא צורך בניהול הליך משפט יקר.
אם את או אתה סובלים מפיברומיאלגיה ומתקשים לתפקד בעבודה, נשמח לסייע לכם בהכוונת זכויותיכם לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה מחברות הביטוח, קרנות הפנסיה והביטוח הלאומי.
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות? לחץ כאן!
