אנשים המתמודדים עם ירידה תפקודית חדה בעקבות מחלה, תאונה או גיל מבוגר, זכאים לקצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי או מחברת הביטוח הפרטית, כל עוד הם עומדים בקריטריונים המתאימים. אך התביעה לא תמיד מוגשת בזמן – לעיתים מתוך חוסר מודעות, עומס רגשי או חוסר תפקוד של בני המשפחה. במצבים כאלו, ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית ולדרוש את הזכויות המגיעות גם עבור תקופה קודמת. מדובר בהליך משפטי מורכב, המחייב ידע מקצועי והיכרות מעמיקה עם תנאי הפוליסה ודרישות החוק. במאמר זה נסקור את התנאים להגשת תביעה רטרואקטיבית, הקשיים האפשריים בתהליך והדרך למימוש מיטבי של הזכויות הכספיות שלכם.
מהי תביעה סיעודית רטרואקטיבית ומתי ניתן להגיש אותה?
לא תמיד אנו פונים לביטוח ברגע האמת. לעיתים בעקבות עומס רגשי, חוסר ידע או חוסר הבנה של המצב הרפואי, בני המשפחה נזכרים להגיש תביעת סיעוד רק לאחר תקופה ארוכה. החדשות הטובות הן שגם אם חלף זמן ממועד התדרדרות המצב התפקודי, עדיין ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית ולקבל גמלה על חודשים קודמים, בכפוף לתנאים מסוימים. מדובר בזכות חשובה ומשמעותית, אך הדרך אליה רצופה במכשולים בירוקרטיים, ולכן חשוב להבין מתי ואיך עושים זאת נכון, ולשקול ייעוץ משפטי מקצועי כבר בתחילת הדרך.
תביעת סיעוד רטרואקטיבית מוגשת לחברת ביטוח או לביטוח הלאומי בדרישה להכיר בזכאות לגמלה עבור תקופה קודמת, עוד בטרם הוגשה התביעה בפועל. למשל, אם אדם איבד יכולות תפקוד בסיסיות בינואר אך התביעה הוגשה רק ביוני, יש מקום לדרוש תשלום עבור התקופה מינואר ואילך. על פי רוב, חברות הביטוח מאפשרות להגיש דרישה שכזו עד שלוש שנים אחורנית, כל עוד ניתן להוכיח שהמבוטח היה במצב סיעודי כבר בתקופה הרלוונטית.
בתביעות מסוג זה, עורך דין המומחה בביטוח סיעודי יידע לנסח את הבקשה באופן שימקסם את הסיכוי לקבל גמלה רטרואקטיבית, כולל איסוף מסמכים רפואיים, עדויות בני משפחה, רופאים או מטפלים, וכדומה.
למאמר: איך ניתן לממש ביטוח סיעודי?
למאמר: 5 טיפים להצלחה בתביעות סיעוד
מה ההבדל בין תביעת סיעוד רגילה לתביעה רטרואקטיבית?
תביעה סיעודית רגילה מתמקדת במצבו הנוכחי של המבוטח ונבחנת על פי הערכות תפקוד עדכניות. לעומתה, תביעת סיעוד רטרואקטיבית מתמקדת בעבר ומצריכה הוכחה כי כבר במועד הקודם התקיימו תנאי הסיעוד לפי הפוליסה. המורכבות נעוצה בכך שהזמן שחלף מקשה על איסוף ראיות משום שמסמכים רפואיים עשויים ללכת לאיבוד, מטפלים קודמים עשויים לא להיות זמינים למתן עדות, ולעיתים אף חלה החמרה במצב מה שמקשה על שחזור התמונה הרפואית הקודמת. לכן, ניהול נכון של תביעה רטרואקטיבית שונה מהותית מתביעה רגילה ודורש מיומנות רבה יותר.
צפו: עו”ד כפיר דיין דובב בנושא ביטוח סיעודי
עיכוב בהגשת תביעה לא תמיד נגרם באשמת המבוטח
חשוב להבין שלא כל עיכוב בהגשת תביעת סיעוד נובע מרשלנות או הזנחה של בני המשפחה. במקרים רבים מדובר בעיכובים מוצדקים, כגון:
- מצבים רפואיים קשים שלא אפשרו התארגנות מיידית.
- חוסר ידע על קיומה של פוליסת ביטוח פעילה.
- הסתמכות שגויה על שירותי ביטוח לאומי בלבד.
- טעויות שנעשו על ידי אנשי מקצוע כמו למשל סוכן ביטוח שלא יידע על הזכאות.
בתי המשפט מכירים בכך שבתחום הסיעוד, המציאות האנושית מורכבת ודורשת גמישות. לכן, טיעון נכון של נסיבות העיכוב עשוי לשנות את גורל התביעה, ולפתוח פתח לקבלת תשלומים רטרואקטיביים גם לאחר תקופה ארוכה יחסית.
למאמר: התיישנות בתביעת ביטוח סיעוד – מתי מתיישנות תביעות סיעוד?
סיפור הצלחה: קבלת קצבת סיעוד עבור חולה סיעודי שתביעת הסיעוד שלו נדחתה 4 פעמים
מתי כדאי לפנות לעורך דין לתביעות סיעוד?
הפנייה לעורך דין צריכה להיעשות כבר בתחילת הדרך, במיוחד כשמדובר בתביעת סיעוד רטרואקטיבית. עורך דין הבקיא בתחום יידע לנסח את התביעה בצורה משפטית מדויקת, להדגיש את הנקודות החשובות מול חברת הביטוח, ולהביא ראיות שתומכות בקיומו של מצב סיעודי בעבר. בנוסף, עורך הדין יבדוק אם קיימות פוליסות ביטוח נוספות, יגיש ערעורים במקרה של דחייה, ויוודא שכל התהליך מתנהל בהתאם ללוחות הזמנים. המטרה היא למנוע מצב שבו אדם זכאי יפסיד את זכויותיו רק בשל טעות טכנית או מחסור בידע רלוונטי אודות הפוליסות שצבר בחייו.
למה חברות הביטוח לעיתים דוחות תביעות סיעוד רטרואקטיביות?
למרות שמדובר בזכות חוקית, חברות הביטוח לא ממהרות לאשר תביעות רטרואקטיביות. הסיבות לכך מגוונות:
- חוסר במסמכים רפואיים מתקופת העבר – חברות הביטוח טוענות שלא ניתן להוכיח את המצב הסיעודי שהיה.
- פער בין תיעוד רפואי לבין ממצאים עדכניים – לדוגמה, אם כיום המבוטח במצב ירוד יותר מבעבר, יטענו כי לא הייתה החמרה הדרגתית.
- טענות על התיישנות או שיהוי – דחייה בטענה שהמבוטח איחר להגיש את הבקשה בצורה בלתי סבירה.
למאמר: עו”ד תביעות סיעוד
למאמר: אתגרים ופתרונות בתביעות סיעוד למבוטחים בישראל
כיצד מגישים תביעה סיעודית עבור תקופה שחלפה?
השלב הראשון הוא איסוף כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים כולל סיכומי אשפוז, תיעוד של רופאים מטפלים, דו”חות סיעודיים וכן עדויות מהמטפלים או בני משפחה שראו מקרוב את תפקודו של האדם באותה תקופה.
לאחר מכן יש להגיש טופס תביעה מפורט הכולל דרישה להכרה רטרואקטיבית. חשוב לוודא שהניסוחים מדויקים גם בתיאור המצב התפקודי וגם בחיבור בין העובדות לבין דרישות הפוליסה. במקרים רבים מומלץ לצרף חוות דעת רפואית מטעם מומחה שתומכת בקיום מצב סיעודי עוד טרם הגשת התביעה.
ליווי של עורך דין המנוסה בניהול תביעות סיעוד רטרואקטיביות יכול לקבוע את כל ההבדל בין תביעה שנדחית על הסף לבין גמלה חודשית רטרואקטיבית שמתקבלת במלואה.
למאמר: האם תשלום גמלת סיעוד מוגבלת בזמן?
למאמר: קצבת סיעוד: מה המועד הקובע לתשלום גמלת סיעוד?
האם יש הגבלה על תקופת הרטרואקטיביות?
ברוב הפוליסות של ביטוח סיעודי פרטי המגבלה הרגילה היא 36 חודשים אחורה (שלוש שנים). בביטוח הלאומי המצב שונה, שם תקופת הרטרואקטיביות מוגבלת לעיתים לחצי שנה בלבד. עם זאת, גם אם חלף זמן רב, לעיתים ניתן להגיש תביעה בטענה של עיכוב מוצדק, למשל חוסר תפקוד של קרוב משפחה, או אי ידיעה על הפוליסה. ככל שחלף יותר זמן, כך החשיבות של ייעוץ משפטי עולה, שכן עורך דין מיומן ידע לבנות את התיק בצורה שתסביר את העיכוב ותבסס את הזכאות להחזרי עבר.
תביעת סיעוד רטרואקטיבית הינה זכות חשובה ובסיסית
תביעה סיעודית עבור תקופה שקדמה להגשה הינה הליך שעשוי להניב עשרות ואף מאות אלפי שקלים לאדם הסיעודי בהתאם לאורך התקופה ומסגרת הביטוח. הצלחת התביעה תלויה ביכולת להוכיח את מצבו של המבוטח בזמן אמת, ולכן איסוף ותיעוד, ניסוח נכון של הדרישה והצגת טענות משכנעות הם קריטיים.
במקרים אלה, ליווי משפטי מקצועי הינו צורך מהותי. עורך דין הבקיא בתחום הסיעוד ידע איך להגיש תביעה רטרואקטיבית שתעמוד בדרישות, תעקוף את ניסיונות הדחייה של חברת הביטוח ותביא למימוש מלוא הזכויות של המטופל ובני משפחתו.
מעוניין להיעזר בעורך דין ביטוח סיעוד? לחץ כאן!
