מאניה דיפרסיה (הפרעה דו-קוטבית), מציבה קשיים רבים לאלו המתמודדים עמה, עד כדי אובדן היכולת של אדם להתפרנס. במצבים בהם אדם מאבד את כושר העבודה שלו בעקבות מאנה דיפרסיה, יש אפשרות לקבל קצבאות וזכויות כלכליות כאלה ואחרות כדי להתקיים בכבוד. במאמר זה נסביר על מיצוי זכויות במקרים של אובדן כושר עבודה עקב מאניה דיפרסיה.
תביעות מאניה דיפרסיה מול ביטוח לאומי
הפרעה דו-קוטבית (הפרעה בי-פולרית, ידוע לרוב כמאניה דיפרסיה) מאופיינת בתנודתיות קיצונית במצב הרוח. היא כוללת תקופות של דיכאון עמוק, שבהן התפקוד ירוד מאוד ומוביל לחוסר יכולת לעבוד, ולצדן תקופות של מאניה או היפומאניה, שבהן האדם עשוי להיראות מתפקד ואף אנרגטי במיוחד, אך מתאפיינות בהתנהגויות לעתים הרסניות כמו בזבזנות יתר, חוסר יכולת להתרכז, הסטת קשב חריגה ועוד.
האופי האפיזודי של מאניה דיפרסיה הוא האתגר המשפטי המרכזי בהוכחת תביעות על רקע הפרעה זו. חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי עשויים לטעון כי בין ההתקפים האדם כשיר לעבודה, ולכן אינו נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מלא או קבוע. הוכחת התביעה דורשת להראות כי התדירות, העוצמה ומשך ההתקפים פוגעים ביכולת להתמיד בעבודה סדירה לאורך זמן.
ככל שאין קשר בין קיום ההפרעה לבין העבודה, המסלול העיקרי לקבלת תמיכה מהמדינה הוא באמצעות הגשת תביעה לקצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי.
התהליך של קצבת נכות נועד לקבוע אחוזי נכות רפואית ודרגת אי-כושר. בשלב הראשון, עליכם להגיש תביעה מסודרת הכוללת את כל התיעוד הרפואי. לאחר מכן, תזומנו לוועדה רפואית, לרוב בפני פסיכיאטר מטעם המוסד, שתקבע את אחוזי הנכות הרפואית שלכם. סעיפי הליקוי הרלוונטיים למאניה דיפרסיה (הפרעות אפקטיביות) הם סעיפים 33 ו-34 בספר הליקויים בביטוח הלאומי. אם ייקבעו לכם אחוזי נכות רפואית מספקים (למשל, 60% ומעלה, או 40% משוקלל עם סעיף אחד של 25% לפחות), פקיד תביעות יבחן את דרגת אי-הכושר שלכם להשתכר.
לחילופין, מאניה דיפרסיה יכולה להתפרץ כתוצאה מעבודה, ולהיות מוכרת כתאונת עבודה. במצבים אלו, יש להוכיח את הקשר הסיבתי בין המחלה לבין אירוע חריג ופתאומי בעבודה. דוגמאות לאירועים כאלה יכולות לכלול חשיפה לאירוע אלים, תאונה קשה במקום העבודה (גם כעד), או אירוע קיצוני של התעמרות או איום.
לחילופין, אפשר לטעון במצבים מסוימים למיקרוטראומה, קרי למקרים שבהם ההתפרצות נגרמה כתוצאה מלחץ מתמשך, עומס יתר בלתי סביר, או יחס משפיל ומבזה לאורך זמן מצד המעסיק. במקרים אלה, יש להוכיח סדרה של פגיעות זעירות אך חוזרות ונשנות, שגרמו בסופו של דבר להתפרצות המחלה.
למאמר: קריטריונים לאובדן כושר עבודה
למאמר: מהי מחלת מקצוע או מיקרוטראומה
תביעות מול חברות ביטוח פרטיות וקרנות פנסיה
במקביל למסלול בביטוח הלאומי (נכות כללית או תאונת עבודה), אם רכשתם פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית או שיש לכם כיסוי של אובדן כושר עבודה במסגרת קרן פנסיה, אתם רשאים להגיש תביעה גם לגופים אלו.
מול חברות אלו, הליך התביעה נראה אחרת. בהקשר של מאניה דיפרסיה, תצטרכו להוכיח שהמחלה, על אף תקופות ההפוגה (רמיסיה), אינה מאפשרת לכם לנהל שגרת עבודה יציבה, לעמוד בלוחות זמנים, לקיים יחסי אנוש תקינים במקום העבודה, או לשאת באחריות הנדרשת מתפקידכם.
למאמר: מה זה קרן פנסיה
סיבות נפוצות לדחיית תביעות על רקע מאניה דיפרסיה
תביעות בגין אובדן כושר עבודה על רקע נפשי נדחות לעיתים קרובות. אחת הסיבות המרכזיות לדחייה היא היעדר הוכחה מספקת לפגיעה תפקודית. חברת הביטוח עשויה לטעון כי אתם מטופלים תרופתית ומאוזנים, ולכן כשירים לעבודה.
במקרים של מאניה דיפרסיה, המבטחים ינסו להתמקד בתקופות המאניה או ההיפומאניה ולהציג אותן כתקופות של תפקוד מלא, תוך התעלמות מההשפעה המצטברת של ההתקפים הדיכאוניים. סיבה נפוצה נוספת לדחייה היא “אי-גילוי” – מצב שבו חברת הביטוח טוענת כי בעת ההצטרפות לביטוח לא הצהרתם על מצב נפשי קודם.
עניין נוסף ייחודי בהפרעה ביפולרית, היא שלמעשה מדובר בהפרעה גנטית. לכן במצבים של תביעות על תאונת עבודה, יש קושי לטעון שמדובר בתאונת עבודה כאשר מדובר במצב רפואי קודם בהגדרה. עם זאת, המוסד לביטוח לאומי מכיר בכך שלאנשים יש מצבים רפואיים קודמים או נטיות גנטיות. הדין קובע כי יש “לקחת את הנפגע כפי שהוא”. כלומר, העובדה שאדם היה בעל נטייה גנטית למחלה מסוימת, אינה שוללת את האפשרות להכיר בהתפרצותה כתאונת עבודה.
| 💡חשוב להבין💡
התביעה אינה טוענת שהעבודה גרמה למחלה הגנטית, אלא שהיא גרמה למחלה “רדומה” להתפרץ, או גרמה למצב מאוזן לצאת מאיזון באופן קיצוני. |
למאמר: הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה
חשיבות התיעוד הרפואי הרציף וחוות דעת פסיכיאטרית
הדרך להתמודד עם טענות הדחייה היא באמצעות בניית תיק רפואי מוצק. לא מספיק לטעון שאתם סובלים ממאניה דיפרסיה, יש להוכיח זאת באופן עקבי. התיק חייב לכלול תיעוד רציף מפסיכיאטר מטפל, המפרט לא רק את האבחנה אלא גם את חומרת התסמינים, סוגי הטיפולים (תרופתיים וטיפולים פסיכולוגיים), תופעות הלוואי של התרופות, והשפעת כל אלו על התפקוד היומיומי והתעסוקתי.
במקרים רבים, הוועדות של חברות הביטוח ינסו להסתפק בבדיקה שטחית של פסיכיאטר מטעמן. לכן, מומלץ מאוד להצטייד בחוות דעת פסיכיאטרית פרטית, המתייחסת ספציפית לסוגיות של כושר עבודה ובוחנת את התיעוד הרפואי שלכם לאורך שנים.
למאמר: רשלנות רפואית בטיפול נפשי
התמודדות נפשית אינה סיבה לויתור על זכויותיכם
תהליך הגשת תביעת אובדן כושר עבודה הוא מורכב ומתיש, במיוחד עבור אדם שנמצא בתוך התמודדות נפשית פעילה. חברות הביטוח והגופים המוסדיים מודעים לקושי זה, ולעיתים הדחיות מבוססות על ההנחה שהמבוטח יתייאש ולא ימשיך בהליך. חשוב לזכור כי אבחנה של מאניה דיפרסיה אינה גזירת גורל תעסוקתית, אך כאשר היא פוגעת באופן ממשי ביכולת ההשתכרות, קיימות זכויות המעוגנות בחוק ובפוליסות הביטוח שנועדו לספק ביטחון כלכלי. ניהול נכון של התיק הרפואי והמשפטי הוא צעד הכרחי למיצוי זכויות אלו.
