תביעות רבות של אנשים המבוטחים בפוליסות אובדן כושר עבודה בישראל, נדחות מדי שנה בשנה ללא הצדקה ממשית. אם גם אתם הגשתם תביעה לחברת הביטוח כדי לממש את זכאותכם לתגמולי ביטוח על רקע פגיעה בכושר העבודה שלכם, אך נתקלתם בסירוב מצער, חשוב להכיר את הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה, על מנת להגיב למצב בהתאם.
על הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה בידי חברות הביטוח בישראל
ביטוחי אובדן כושר עבודה אמורים להבטיח שבמקרה של פגיעה ביכולת ההשתכרות של עובד, תהיה לו האפשרות לקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח שלו, בהתאם לסכום ולתקופה המוגדרים בפוליסה שרכש.
אולם הלכה למעשה, מבוטחים רבים נתקלים בקשיים רציניים בבואם לממש את זכויותיהם הביטוחיות בנסיבות כגון אלו. מדובר במקרים רבים במצב של “לעג לרש”, שבו אין צידוק ממשי לכך שחברת הביטוח מתנערת מחבותה הביטוחית כלפי המבוטח.
למרבה הצער, מרבית המבוטחים אינם מודעים לכך שחברות הביטוח משתמשות בתואנות שונות לדחיית תביעות אי כושר עבודה, שחלקן אינן מחזיקות מים וניתנות להפרכה באמצעות סיוע משפטי מקצועי. מאחר ולגורמים המבטחים ישנם כמה נימוקים החוזרים על עצמם בהקשר של דחיית תביעות בפוליסות אובדן כושר עבודה, ישנן גם דרכים סדורות להתמודדות יעילה עם הנימוקים הללו, כפי שנסביר מיד.
הרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב בנושא נימוקי חברות הביטוח לדחיית תביעת אובדן כושר עבודה
האם יש דרך להתמודד עם הטענות של חברות הביטוח לעניין דחיית התביעה?
מבוטחים שאינם נרתעים משלל התירוצים שמציגות להם חברות הביטוח במסווה של נימוק לדחיית תביעתם, אלא מתעקשים לממש את זכויותיהם, יוכלו להגיב לטענות המבטחת באמצעות הגשת תביעה אזרחית נגד חברת הביטוח הממאנת לשלם את תגמולי הביטוח במצב של פגיעה בכושר העבודה של המבוטח.
בתי המשפט בישראל מודעים היטב לנטייתן הכרונית של חברות ביטוח לנסות ולהתנער מחבותן כלפי לקוחותיהן, כמו גם למאזן הכוחות הבעייתי בין הצדדים. לכן לא אחת, מבוטחים שאינם מצליחים לממש את זכויותיהם הביטוחיות, זוכים בתיקים אלו באופן גורף.
יחד עם זאת, עדיין מדובר בהליך משפטי תובעני למדי מבחינת היערכות מקדימה כמו גם מבחינת משך התהליך עצמו. לכן חשוב לבחון אפשרות למיצוי הזכויות מול המבטחת גם מחוץ לכותלי בית המשפט, וזאת בעזרתו האדיבה של עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה, כפי שיפורט בהמשך.
למאמר: אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים
למאמר: הכל על פנסיית נכות בקרן פנסיה
“ההצדקה” של חברות הביטוח לדחיית תביעות של אובדן כושר עבודה
ישנן מספר טענות שכיחות שבאמצעותן נוהגות חברות הביטוח בישראל “להצדיק” את החלטתן לדחות על הסף תביעות בפוליסות של ביטוחי אי כושר עבודה. חשוב להבין כי הנימוקים לדחיית התביעה לרוב מוצגים למבוטח באופן שרירותי מבלי שתביעתו נבדקה לעומק. זאת על בסיס הנחת המוצא שמבוטחים אינם בקיאים בזכויותיהם ובהתנהלות המקובלת מול חברות ביטוח.
להלן הטעמים הנפוצים שחברות הביטוח דוחות תביעות בפוליסות אובדן כושר עבודה על בסיסם:
- הטענה שהתובע לא איבד מכושר עבודתו בפועל – זוהי טענה החוזרת על עצמה במקרים רבים. במקרה זה, חברת הביטוח בעצם טוענת כי על פי נתוני התביעה ניכר כי המבוטח למעשה לא סובל מפגיעה בכושר עבודתו בהיבט הרפואי, ושבהתאם לכך, יש לו אפשרות להתפרנס מעיסוקים שונים. קרי, במקרה זה המבטחת טוענת שהתביעה איננה מאושרת מאחר שהמצב הרפואי של התובע אינו עולה בקנה אחד עם ההגדרה למצב של אי כושר עבודה כפי שהוא מוגדר בתנאי הפוליסה.
- הטענה שהתובע לא מסר את כלל המידע הרפואי בהצטרפותו לפוליסה – במקרים אלו מציג המבטחת טענה להסתרת מידע מצד המבוטח במסגרת מילוי השאלון הרפואי במועד ההצטרפות לפוליסת הביטוח. חברות הביטוח נוהגות לטעון במצבים אלו כי המצב הרפואי שהוביל לאובדן כושר העבודה לכאורה, הוא כזה שהיה קיים עוד טרום ההצטרפות לפוליסת הביטוח וכי מאחר והמבוטח לא הצהיר על הבעיה מראש, מדובר בתרמית ביטוח הפוטרת אותה אוטומטית מחבותה כלפיו.
- הטענה לקיומם של סייגים או החרגות בתנאי הפוליסה – כאן טוענת המבטחת לקיומם של תנאים מסוימים בפוליסת אובדן הכושר, שיש בהם כדי לשלול את הכיסוי לאובדן כושר עבודה בנסיבות מוגדרות מראש. בין ההחרגות הללו ישנם חריגים למקרי אי כושר עבודה על רקע שימוש בסמים או אלכוהול. גם שימוש בכלי תחבורה מסוכנים לכאורה (כך מתייחסות מבטחות רבות לנהיגה באופנוע) – עשוי לשמש כעילה לשלילת זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח במקרה אובדן כושר עבודה. על כן חשוב לקרוא היטב את התנאים וההחרגות בפוליסה טרום החתימה עליה.
מה עושים אם חברת הביטוח דוחה את התביעה בטענה שאין מדובר באובדן כושר עבודה?
כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת אי כושר בטענה כי זהו לא מקרה של אובדן כושר עבודה, קריטי להיוועץ בעורך דין רב ניסיון הבקיא בעולם פוליסות אובדן כושר העבודה. בראש ובראשונה, עורך הדין ייבחן את טענות המבטחת אל מול אופיו של המקצוע שבו עסק המבוטח במשך תקופת הביטוח, והמשך לכך, יבדוק גם את הכישורים המקצועיים, הידע והניסיון שהלה צבר, ביחס לגילו, מצבו הרפואי וההשלכות שיש לפגיעה בכושר עבודתו בהווה ובעתיד.
למותר לציין כי גם במקרים בהם למבוטחים יש פוליסת אובדן כושר בסיסית, שאיננה מבטחת אובדן כושר עבודה עבור מקצועות ספציפיים, עדיין ישנן דרכים לתקף את טענת המבוטח לאובדן כושר העבודה שלו באמצעות סיוע משפטי איכותי.
ממה עדיף להימנע?
מרגע שחברת הביטוח שלכם הודיעה לכם כי תביעתכם נדחתה, עדיף להימנע מתגובה. זאת מפאת קיומו של חוזר מטעם המפקח על הביטוח, הנתמך בפסיקה שניתנה בבית המשפט העליון, אשר על פיהם חברת הביטוח רשאית לטעון את כלל טענותיה לעניין דחיית תביעת הביטוח, רק פעם אחת.
פירושו שהחל למן הרגע בו חברת הביטוח שלכם מסרה לכם הודעה מנומקת על דחיית התביעה, אסור לה על פי החוק לטעון טענות נוספות בהקשר לטעמי הדחייה. מכאן שאין צורך בניהול שיח מול המבטחת, ואף מומלץ להימנע מכך כדי שלא לאפשר לחברת הביטוח להפר את האיסור המוטל עליה להצגת נימוקים נוספים.
למאמר: 5 טיפים להצלחה בתביעת אובדן כושר עבודה
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה
מה אפשר לעשות אם המבטחת דוחה תביעה לאובדן כושר עבודה בשל הסתרת מידע?
גם בהקשר זה, חשוב להכיר את זכויותיכם. למעשה, חברות הביטוח מחויבות להודיע למבוטחיהן על מחסור במידע מסוים בשאלון ההצטרפות לפוליסה, בתוך תקופה שלא תעלה על 3 שנים ממועד ההצטרפות לביטוח. על רקע זה המבטחת אינה רשאית לדחות תביעות בפוליסות אובדן כושר בטענה להסתרתו של מידע רפואי, ככל שלמעלה מ- 3 שנים חלפו ממועד הצטרפותו של המבוטח לפוליסה.
זאת למעט במקרה שבו חברת הביטוח מצליחה להוכיח כי המבוטח פעל בכוונת זדון להונות אותה ולפיכך הסתיר ממנה מידע רפואי חשוב. אולם אלו לא פני הדברים בחלק הארי של המקרים של תביעות אובדן כושר שנדחות על הסף.
לסיכום
אם מצאתם את עצמכם במצב ביש שבו איבדתם את כושר העבודה שלכם אך חברת הביטוח מסרבת לשלם לכם על פי פוליסת אובדן כושר העבודה שרכשתם – כדאי לפנות למשרד עו”ד העוסק בתביעות ביטוח ואובדן כושר עבודה באופן ממוקד.
במרבית המקרים, עורך דין מנוסה ידע לזהות סיבות לדחיית תביעות שניתן להפריכן באמצעות הגשת מכתב לחברת הביטוח ובכך לאפשר לכם לממש במהירות את זכויותיכם מבלי להיגרר לתביעה משפטית מיותרת.
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
