חברות הביטוח בישראל נוהגות לדחות רבות מתביעות אובדן כושר העבודה המגיעות אליהן ללא צידוק ממשי לכך. במידה וגם אתם מצאתם את עצמכם מתקשים במימוש זכויותיכם מול חברת הביטוח שממנה רכשתם פוליסת אובדן כושר עבודה, אל תאמרו נואש. במדריך שלפניכם נסקור כמה מן הנימוקים השכיחים לדחיית תביעת אובדן כושר עבודה – מה עושים ובמי ניתן להיוועץ בנושא.
נתקלתם בדחיית תביעת אובדן כושר עבודה – מה עושים עכשיו?
ביטוחי אובדן כושר עבודה אמורים להבטיח כי במקרי פגיעה ביכולת ההשתכרות של עובד, תהיה לו האפשרות לקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח שלו, בהתאם לסכום ולתקופה המוגדרים בפוליסה שרכש.
אולם בפועל מבוטחים רבים נתקלים בקושי מהותי במימוש של זכויותיהם הביטוחיות במצבים הללו. מדובר במקרים לא מעטים שבהם אין צידוק אמיתי לכך שהמבטחות מתנערות מחבותן כלפי מבוטחיהן. אולם רוב המבוטחים לא מודעים לעובדה שחברות הביטוח נשענות על תואנות שווא לדחיית תביעותיהם, שחלקן אינן קבילות ואף ניתנות להפרכה בעזרת סיוע משפטי מעו”ד טוב.
למבטחות יש כמה נימוקים שחוזרים על עצמם בהקשר לדחיית התביעות בפוליסות אלו, ומכאן שקיימות גם דרכים יעילות להתמודד עם מצב כזה.
מה הדרך הנכונה להתמודד עם נימוקי חברת הביטוח בנושא של דחיית התביעה?
מבוטחים שאינם נרתעים משלל התירוצים שחברות הביטוח מציגות במסווה של נימוק לדחיית התביעה, אלא מתעקשים לממש את זכויותיהם, יוכלו להגיב לטענות המבטחת באמצעות הגשת תביעה אזרחית נגד חברת הביטוח המסרבת לשלם את תגמולי הביטוח במצב של פגיעה בכושר העבודה של המבוטח.
בתי המשפט בישראל מודעים היטב לנטייה של חברות ביטוח להתנער מחבותן כלפי לקוחותיהן, כמו גם למאזן הכוחות הבעייתי בין הצדדים. לכן לא אחת, מבוטחים שאינם מצליחים לממש את זכויותיהם הביטוחיות, זוכים בתיקים אלו באופן גורף.
יחד עם זאת, עדיין מדובר בהליך משפטי תובעני למדי מבחינת היערכות מקדימה כמו גם מבחינת משך התהליך עצמו. לכן חשוב לבחון אפשרות למיצוי הזכויות מול המבטחת גם מחוץ לכותלי בית המשפט, וזאת בעזרתו האדיבה של עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה, כפי שיפורט בהמשך.
מהם הנימוקים הנפוצים של חברות הביטוח בישראל לדחייתן של תביעות אובדן כושר עבודה?
להלן הטעמים הנפוצים שחברות הביטוח דוחות תביעות בפוליסות אובדן כושר עבודה על בסיסם:
- הטענה שהתובע לא איבד את כושר עבודתו בפועל – זוהי טענה החוזרת על עצמה במקרים רבים. במקרה זה, המבטחת טוענת שהתביעה לא מאושרת מאחר שהמצב הרפואי של התובע אינו עולה בקנה אחד עם ההגדרה למצב של אי כושר עבודה כפי שהוא מוגדר בתנאי הפוליסה.
- הטענה שהתובע לא מסר את כלל המידע הרפואי בהצטרפותו לפוליסה – חברות הביטוח נוהגות לטעון במצבים אלו כי המצב הרפואי שהוביל לאובדן כושר העבודה לכאורה, הוא כזה שהיה קיים עוד טרם הצטרפותו לפוליסת הביטוח וכי מאחר שהמבוטח לא הצהיר על הבעיה מראש, מדובר בתרמית ביטוח הפוטרת אותה אוטומטית מחבותה כלפיו.
- הטענה לקיומם של סייגים או החרגות בתנאי הפוליסה – כאן טוענת המבטחת לקיומם של תנאים מסוימים בפוליסה שיש בהם כדי לשלול את הכיסוי לאובדן כושר עבודה בנסיבות מוגדרות מראש. בין ההחרגות הללו ישנם חריגים למקרי אי כושר עבודה על רקע שימוש בסמים או אלכוהול.גם שימוש בכלי תחבורה מסוכנים לכאורה (כך מתייחסות מבטחות רבות לנהיגה באופנוע) – עשוי לשמש כעילה לשלילת זכותו של המבוטח לתגמולי ביטוח במקרה אובדן כושר עבודה. על כן חשוב לקרוא היטב את ההחרגות והתנאים המנויים בפוליסה טרום החתימה עליה.
מה ניתן לעשות כאשר חברת הביטוח טוענת שלא מדובר במצב של אי כושר עבודה?
כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת אי כושר בטענה כי זהו לא מקרה של אובדן כושר עבודה, קריטי להיוועץ בעורך דין רב ניסיון הבקיא בעולם של פוליסות אובדן כושר עבודה. בראש ובראשונה, עורך הדין יבחן את טענות החברה המבטחת אל מול אופיו של המקצוע שבו עסק המבוטח במהלך תקופת הביטוח, והמשך לכך, יבדוק גם את הכישורים המקצועיים, הידע והניסיון שהוא צבר, ביחס לגילו, מצבו הרפואי וההשלכות שיש לפגיעה בכושר עבודתו בהווה ובעתיד.
למותר לציין כי גם במקרים בהם למבוטחים יש פוליסת אובדן כושר בסיסית, שאיננה מבטחת אובדן כושר עבודה עבור מקצועות ספציפיים, עדיין ישנן דרכים לתקף את טענת המבוטח לאובדן כושר העבודה שלו באמצעות סיוע משפטי איכותי.
מה ניתן לעשות כאשר חברת הביטוח טוענת שהתביעה נדחתה בעקבות הסתרת מידע רפואי?
חברות הביטוח מחויבות להודיע למבוטחים על מחסור במידע מסוים בשאלון ההצטרפות לפוליסה, בתוך תקופה שלא תעלה על 3 שנים ממועד ההצטרפות לביטוח. על רקע זה המבטחת אינה רשאית לדחות תביעות בפוליסות אובדן כושר בטענה להסתרת מידע רפואי, ככל שלמעלה מ- 3 שנים חלפו ממועד הצטרפותו של המבוטח לביטוח.
זאת למעט במקרה שבו חברת הביטוח מצליחה להוכיח כי המבוטח פעל בכוונת זדון להונות אותה ולפיכך הסתיר ממנה מידע רפואי חשוב. אולם אלו לא פני הדברים בחלק הארי של מקרי תביעות אובדן כושר שנדחות על הסף.
לסיכום: במי ניתן להיוועץ בנושא דחיית תביעות אובדן כושר עבודה?
אם מצאתם את עצמכם במצב ביש שבו איבדתם את כושר העבודה שלכם אך חברת הביטוח מסרבת לשלם לכם על פי פוליסת אובדן כושר העבודה שרכשתם – כדאי ליצור קשר כבר כעת עם משרד עורך דין כפיר דיין דובב לקבלת סיוע מקצועי ואישי במימוש זכויותיכם המלא. רוצים להיעזר בעורך דין למימוש זכויות ביטוחיות במצב של אובדן כושר עבודה? משרד עו”ד כפיר דיין דובב הוא התשובה. בואו נדבר!
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות? לחץ כאן!
