אובדן כושר עבודה פירושו אי יכולת להמשיך ולעסוק במקצוע, או בתפקיד, אשר האדם עוסק בו בשל סיבות מגוונות. זו יכולה להיות תאונה, פציעה, מחלה גופנית או מחלה נפשית אשר מונעת ממנו להמשיך ולתפקד כבעבר. כאשר אדם מגיע למצב של אובדן כושר עבודה מלא הוא עשוי לקבל קצבה בסך של עד 75% מן המשכורת האחרונה ששולמה לו, ובנוסף גם ויתור על תשלומי הפרמייה של חברת הביטוח, ואם אובדן כושר העבודה שלו חלקי, הוא יקבל קצבה בהתאם לדרגת אובדן כושר העבודה שלו. תהליך זה נשמע פשוט, אך האמת היא שהוא לרוב מלווה במאבקים לא קלים להכרה ולאישור הפיצויים. מסיבה זו חשוב מאד שיהיה לצידכם עורך דין המומחה לאובדן כושר עבודה לייצג אתכם בועדות השונות וללוות אתכם לאורך כל התהליך עד למיצוי הזכויות שלכם.
מהו אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה הוא מצב רפואי אשר בו האדם אינו מסוגל עוד לעסוק במקצוע שאליו הוכשר או בתפקיד אשר אותו מילא עד עתה. הסיבות לכך יכולות להיות רבות וביניהן מחלה קשה, מצב נפשי לקוי, פציעה או התאוששות מניתוח ועוד. אובדן כושר העבודה מתחלק לשני סוגים עיקריים: מצב זמני אשר בו האדם צפוי לחזור לעבודתו לאחר תקופת התאוששות ושיקום, ומצב קבוע אשר בו אדם ככל הנראה לעולם לא יחזור למה שהיה קודם לכן, ולא צפוי לחזור לעיסוקו ולתפקידו. כמו כן, חברות הביטוח השונות נוטות להבדיל בין מצב שבו אדם אינו יכול לעסוק במקצוע שלו, אך בהחלט יכול לתרום מכישוריו ולהתפרנס ממקצוע אחר, ומצב אשר בו האדם אינו יכול לעבוד בשום עבודה שהיא. פרט זה חשוב מאד ולעיתים יקבע האם חברת הביטוח תסכים לשלם פיצויים עבור אובדן כושר עבודה או לא. הכל תלוי בתנאי הפוליסה שעליהם חתמתם.
אל מי פונים במצב של אובדן כושר עבודה?
נפגעי עבודה? נפגעי תאונות הדרכים? נפגעי נפש או מתאוששים מפציעה? כאשר אתם ניגשים לתבוע אובדן כושר עבודה יש משמעות לסוג הפציעה שלכם על מנת למצות את מלוא הזכויות שלכם. ישנם שלושה גופים שאליהם ניתן לפנות במקרה של אובדן כושר עבודה:
- המוסד לביטוח לאומי – המוסד לביטוח לאומי מטפל בנפגעי תאונות עבודה ובנכים. במידה והמחלה אשר ממנה אתם סובלים ומונעת ממכם להמשיך לעסוק בעבודתכם מוגדרת כתאונת עבודה, תוכלו לקבל קצבה מן הביטוח הלאומי לאחר שתעברו וועדות רפואיות שיאמדו את דרגת הנכות שלכם. בנוסף לקצבאות הביטוח הלאומי מעניק גם שורה של הקלות במיסים, בתחבורה וסלי הטבות שונים ועוד בהתאם לדרגת הנכות.
- קרן הפנסיה – יש לכם קרן פנסיה ממקום העבודה או ביטוח פרטי? זה הזמן לפתוח את הפוליסה ולברר על מה חתמתם ומה מגיע לכם מטעם הפוליסה. ייתכן ואתם עומדים בקריטריונים לקבל פיצוי על אובדן כושר עבודה. רק זכרו שגם אם קיבלתם הכרה מביטוח לאומי, חברות הביטוח השונות אינן מחוייבות להתבסס עליו ויכול להיות שתצטרכו לצאת במאבק בנפרד מול חברת הביטוח על הכרה במצבכם.
- ביטוח מנהלים – גם ביטוחי מנהלים מכילים רכיב של אובדן כושר עבודה, בתנאי שלא הסרתם אותו. אם יש לכם ביטוח מנהלים כדאי לבדוק מה הפוליסה שלכם מאפשרת לכם ולברר האם אתם עומדים בקריטריונים המתאימים.
האם ניתן לתבוע את כל הגופים יחדיו? כעקרון כן, אך לא תוכלו לזכות לכפל פיצויים. התביעה המשותפת יכולה להניב את מקסום הסכום לפיצוי המגיע לכם לפי חוק, ולאפשר לכם למצות את הזכויות שלכם. חשוב להתייעץ עם עורך דין המומחה לתחום על מנת לתכנן יחדיו את האסטרטגיה הטובה והמועילה ביותר עבורכם.
מה מקבלים במקרה של אובדן כושר עבודה?
על פי חוק, זכאי כל עובד אשר נקלע לאובדן כושר עבודה מלא לקבל 75% מן השכר האחרון שלו, ופטור מתשלומי פרמייה לחברת הביטוח. במידה ונקבע לכם אובדן כושר עבודה חלקי, יחושב הסכום לתשלום בהתאם לדרגת אובדן כושר העבודה, לדוגמא, אם אתם נמצאים במצב של אובדן כושר עבודה של 50%, תקבלו 37.5% על פי חישובי חברת הביטוח, או על פי חוות הדעת הרפואית שתגישו. אף על פי שזה נשמע מאד פשוט, בדרך אל קבלת הפיצויים יש לעבור תהליך לא פשוט של קבלת הכרה במצבכם הבריאותי, הן מן המוסד לביטוח לאומי והן מחברות הביטוח, וללא עורך דין מייצג המומחה לתחום גם ייתכן מצב שתידחו.
מסיבה זו חשוב כל כך לפנות כבר בתחילת התהליך לעורך דין מומחה לניהול מיטבי של הגשת בקשות התביעה. המוסד לביטוח לאומי, אם יכיר בכם, יכול להעניק לכם יותר מאשר קצבאות. במידה ותיקבע לכם דרגת נכות, תוכלו לקבל גם הנחה בתחבורה ציבורית, סלי הטבות שונים והקלות בתשלומי מיסים, כל זאת בהתאם לדרגת הנכות.
הרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב בנושא: מה מקבלים במקרה של אובדן כושר עבודה
מה קורה כשחברת הביטוח דוחה את התביעה שלי?
דחייה על ידי חברת ביטוח היא בהחלט מצב שיכול לקרות. מדוע? מאחר וחברות הביטוח מגינות על עצמן בשורה של סעיפים ותתי סעיפים ואותיות קטנות ויכול להיות שנפלתם בין הכיסאות. בסיוע עורך דין תוכלו לבנות תיק מוצק וחזק נגד חברת הביטוח, כל זמן שאתם אכן עונים על הקריטריונים של חברת הביטוח ועל הפוליסה שעליה חתמתם. להלן מגוון סיבות מדוע חברת הביטוח תדחה אתכם:
- לא סיימתם את תקופת האכשרה – תקופת אכשרה היא תקופה של שישים חודשים שבהם אינכם מבוטחים בקרן פנסיה בלבד ( לא בביטוח מנהלים ) על המחלה הקיימת שעליה הצהרתם כשהצטרפתם כחברים בקרן, לדוגמא, אם סבלתם ממחלת לב בזמן החתימה, במשך שישים החודשים הראשונים אינכם מבוטחים על אירועי לב הנובעים מן המחלה. במקרה זה למרבה הצער אין כל כך מה לעשות מאחר וגם אתם וגם חברת הביטוח נטלתם סיכון מחושב בעת החתימה על הפוליסה.
- הסרתם את הרכיב הזה בעת החתימה – גם במסלולי קרן הפנסיה וגם בביטוח המנהלים, רשאי המבוטח להסיר את רכיב הנכות או אובדן כושר העבודה וזאת כדי להגדיל את קצבת השארים או את הסכום אותו יהיה יכול למשוך בעת הפנסיה. אם הסרתם אותו, גם במקרה זה יהיה קשה מאד לשכנע את חברת הביטוח להעניק לכם פיצוי על אובדן כושר עבודה.
- המעסיק או העובד לא שילמו את הפרמייה כנדרש – במידה ותשלומי הפרמייה לא כובדו במלואם, ייתכן שבשל העובד או בשל המעסיק, גם אם הדבר לא הובא לידיעתכם, ייתכן וחברת הביטוח תסרב לשלם לכם פיצויים כנדרש. בחירת תמונה ראשית
- אינכם עומדים בקריטריונים של הפוליסה – ישנן חברות ביטוח שיעטפו את אובדן כושר העבודה בסעיפים והתניות שונות שבהם נכון להיום אתם לא עומדים. לדוגמא, ייתכן מצב ובו אינכם יכולים עוד לעסוק במקצוע שלכם או בתפקיד שלכם, אבל בעבודה אחרת ובתפקיד אחר תוכלו להשתלב בהצלחה ולהתפרנס יפה, במצב זה לא תוכלו לקבל פיצוי. דוגמא נוספת היא מצב שבו חברת הביטוח דוחה את טענותיכם בטענה שמעולם לא ביטחה אתכם על אירוע רפואי זה, כמו למשל על מחלה נפשית או כאבי גב. חשוב תמיד לבדוק על מה בדיוק חתמתם לפני שאתם מגישים את התביעה.
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה? לחץ כאן!
