כאשר אדם מאבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס עקב מצב רפואי, עומדת בפניו האפשרות להגיש תביעת אי כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי, לקרן הפנסיה או לביטוח המנהלים.
אך גם אם הנכם עומדים בקריטריונים המתאימים, עדיין מדובר בתהליך מורכב שמצריך בסיס משפטי ורפואי מוצק, עמידה בתנאי הפוליסה או תקנות הביטוח הלאומי, וקיום וועדות רפואיות שונות בהצלחה.
במאמר זה נסביר כיצד נראה התהליך שלב אחר שלב, מקרות התאונה או פרוץ המחלה, ועד לקבלת הקצבה.
מהו אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם מאבד, באופן זמני או קבוע, את יכולתו לבצע את עבודתו או להשתלב בכל עבודה דומה אחרת עקב ליקוי גופני או נפשי. מדובר בהגדרה רחבה שמבחינה בין דרגות שונות של פגיעה תפקודית: אי כושר מלא, אי כושר חלקי, זמני או לצמיתות. ההכרה באובדן כושר עבודה אינה מתבססת רק על חומרת הפגיעה הרפואית, אלא בעיקר על ההשפעה שלה על היכולת לעבוד ולהשתכר.
לדוגמה, אדם הסובל מכאבים כרוניים עשוי להיות מוכר כמי שאיבד את כושרו לעבוד גם אם הפגיעה אינה נחשבת לקשה מבחינה רפואית. לעיתים ההגדרה משתנה לפי ההקשר, כלומר, פוליסת ביטוח פרטית עשויה לדרוש הוכחה לכך שהמבוטח אינו יכול לעסוק בעבודתו הקודמת בעוד שהביטוח הלאומי יבחן את היכולת להשתלב בכל עבודה דומה אחרת ההולמת את כישוריו, ניסיונו והכשרתו המקצועית של הנפגע.
לדוגמא: מנהל מחלקת חשבונות אשר לקה בליבו ואינו יכול לעבוד יותר באותם התנאים ובאותו היקף השעות כדי שלא להביא אותו לידי סטרס ולחץ.
למאמר: אי כושר מוחלט לעבודה
למאמר: מהו אובדן כושר עבודה חלקי?
איך נראה תהליך הגשת תביעת אי כושר עבודה?
תהליך ההתמודדות עם אובדן כושר העבודה בדרך כלל בא במקביל עם ההתמודדות עם מערכות בירוקרטיות נוקשות הפועלות על פי כללים ונהלים שונים. זה לא קל לנהל מאבק משפטי בזמן שאתם מתאוששים מפגיעה, וסובלים גם ממורכבויות נפשיות וכלכליות בעקבותיה.
כדי להביא אתם ליציבות כלכלית שתאפשר לכם להשתקם ולהחלים כראוי, חשוב להבין שמדובר בתהליך שמורכב ממספר שלבים, החל מבחינת הזכאות הראשונית, דרך איסוף מסמכים רפואיים לכדי תיק רפואי מקיף וממצה, וכלה בעמידה בפני וועדה רפואית.
כל שלב טומן בחובו אתגרים שונים, ולכן מומלץ לקבל סיוע משפטי מקצועי. בפסקאות הבאות נפרט שלב אחר שלב את מהלך התביעה, נציג את הדגשים החשובים ונסביר מה צריך להכין מראש כדי להגיע לשלב הגשת תביעת אי כושר העבודה מוכנים היטב ולמקסם את הסיכויים לקבל הפיצוי שמגיע לכם.
למאמר: מיצוי זכויות אובדן כושר עבודה בוועדות רפואיות של קרנות פנסיה וביטוח לאומי
למאמר: אי כושר עבודה
שלב ראשון: הערכת סיכויי ההצלחה של תביעת אי כושר עבודה
לפני הגשת התביעה יש לבחון האם קיימת זכאות בסיסית להכרה באי כושר עבודה. לצורך כך יש להבין את ההבדל בין מצב רפואי כללי לבין מצב שבו קיימת פגיעה ממשית ביכולת ההשתכרות. תביעת אי כושר עבודה תתקבל רק אם יוכח שהמבוטח אינו מסוגל לעבוד כלל או שמסוגל להשתכר רק חלקית עקב מצב רפואי מוכח ומתועד. בנוסף, חשוב לבחון את סוג הפוליסה או החוק במסגרתו מוגשת התביעה – האם מדובר בתביעת ביטוח פרטי, בתביעה מול ביטוח לאומי או מול קרן פנסיה. לכל אחד מהם כללים שונים, הגדרות שונות לאי כושר ותנאים משפטיים שעלולים לשנות את תמונת המצב. בשלב זה מומלץ מאוד לפנות לייעוץ משפטי של עורך דין בקיא ומיומן על מנת למנוע טעויות שעלולות לעלות באובדן זכויות.
שלב שני: איסוף תיעוד רפואי ואישי מלא
לאחר שנמצא כי קיימת זכאות עקרונית, יש לאסוף תיעוד רפואי מקיף התומך בטענת אי הכושר. חשוב להציג מסמכים שמעידים על מהות הפגיעה, חומרתה, המגבלות התפקודיות שגרמה והמלצות של רופאים מומחים בתחומם. המסמכים כוללים לרוב סיכומי אשפוז, תוצאות בדיקות הדמיה, חוות דעת רפואיות ועוד. במקביל, יש לאסוף נתונים כלכליים ואישיים המוכיחים את אובדן ההכנסה או הירידה בהשתכרות. בשלב זה נבנית התמונה העובדתית שעל בסיסה תידון התביעה, ולכן נדרש דיוק, בהירות ומסירת מסמכים עדכניים ורלוונטיים בלבד. כמו כן, מומלץ להתמקד בטיעונים המתבססים על עובדות ולא על תחושות, כמו למשל – כושר ההתניידות של הנפגע ירד בשל הפגיעה בכך וכך אחוזים, ולהמנע מתיאורים בסגנון ‘כואב לי ללכת ולעמוד הרבה’ שאותם לא ניתן למדוד ולכמת.
למאמר: הוכחת אובדן כושר עבודה: תיעוד והוכחות חיוניים
שלב שלישי: הגשת התביעה לגוף הרלוונטי
בשלב זה מוגשת תביעת אי כושר עבודה לגורם המתאים, בין אם מדובר בביטוח לאומי, קרן פנסיה או חברת ביטוח. כל גוף כזה דורש מילוי טפסים משלו ולעיתים גם חוות דעת של רופא מטעמו. יש להקפיד על מילוי נכון של הטפסים כולל תיאורים מדויקים על אופן הפגיעה, פירוט השפעתה על חיי היום־יום ועל יכולת ההשתכרות של הנפגע. רצוי להימנע מהגשה חפוזות או חלקי כיוון שכל סעיף חסר עלול לעכב את ההליך.
שלב רביעי: עמידה בפני וועדה רפואית
השלב הבא כולל הופעה בפני וועדה רפואית שתקבע את דרגת אי הכושר. מדובר במעמד חשוב ומכריע שבו נבדק המבוטח על ידי רופאים המוסמכים מטעם הגוף המטפל בתביעה. מטרת הוועדה היא לבחון האם ישנה אי־יכולת ממשית לעבוד ומהי דרגת הפגיעה בתפקוד. לעיתים תידרש גם חוות דעת משלימה ממומחה בתחום מסוים. חשוב להגיע לוועדה מוכנים, לדעת להסביר את הנזק שנגרם לכם ואת השלכותיו, להציג מסמכים תומכים ולענות באופן ענייני. ייצוג של עורך דין בשלב זה עשוי להבטיח שהטענות יוצגו בצורה נכונה ולא יתפספסו פרטים מהותיים. אם החלטת הוועדה אינה מספקת ניתן להגיש ערר, ובמקרים מסוימים אף להגיש תביעה לבית הדין לעבודה.
שלב חמישי: קבלת ההחלטה
בשלב הסופי תתקבל ההחלטה לגבי תביעת אי כושר עבודה האם התקבלה, נדחתה, או התקבלה חלקית. אם התביעה התקבלה, תיקבע דרגת אי הכושר: זמנית או קבועה, חלקית או מלאה, וייקבע סכום הקצבה או הפיצוי החודשי. לעיתים מדובר בקצבה זמנית למשך מספר חודשים ולעיתים בקצבה קבועה. גם לאחר קבלת ההכרה, חשוב לשים לב לתנאים הנלווים כמו חובת דיווח, בדיקות תקופתיות, או בדיקה מחודשת לאחר זמן.
למאמר: אובדן כושר עבודה זמני ביטוח לאומי
מדוע כדאי להיעזר בעורך דין בקיא ומנוסה בתחום אובדן כושר העבודה?
לאורך כל שלבי ההליך מומלץ לפנות לליווי משפטי מקצועי על מנת להביא למקסום התוצאות. עורך דין שיש לו ניסיון והבנה מעמיקה בתחום תביעות אי כושר עבודה ילווה, ייצג וייעץ לכם לאורך הדרך ויידע איך להתמודד עם התנגדויות מצד חברות הביטוח השונות או ביטוח לאומי. הדבר נכון במיוחד במצבים שבהם הינכם נאלצים להתמודד במקביל עם השלכות המחלה או הפגיעה עליכם מבחינה גופנית, נפשית ורגשית, עם אתגרים כלכליים ואתגרים נוספים. כאשר עורך דין מיומן נמצא לצידכם, תוכלו לדעת שאתם בידיים טובות ולזכות לשקט נפשי בתהליך.
מעוניינים להיעזר בעו”ד בנושא תביעת אי כושר עבודה? לחצו כאן!
