עובד אשר חלה או נפצע ועומד בפני קושי משמעותי לשוב למקצועו ולתפקידו האחרון, או לעבוד כלל בכל מקצוע שהוא, רשאי לתבוע מקרן הפנסיה שלו ומהמוסד לביטוח לאומי פיצויים עקב כך. על מנת לקבל הכרה יהיה עליו להתייצב בועדות רפואיות הן של קרן הפנסיה והן של ביטוח לאומי אשר אינן תלויות זו בזו ואינן מחוייבות להתחשב זו בהחלטתה של זו. במאמר זה נעשה סדר בנושא הועדות הרפואיות השונות וכיצד אפשר להגיע אל מיצוי זכויות אובדן כושר עבודה בוועדות רפואיות של קרנות פניסה וביטוח לאומי.
מהו אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם חלה או נפצע והנזק שנגרם לו כה רב עד כי אינו יכול עוד לחזור למקום עבודתו האחרון, ואולי לא לעבוד כלל. בדרך כלל נוטים להבדיל בין אובדן כושר עבודה זמני במצבים שבהם לאחר תקופת התאוששות והחלמה, שיקום ותיקון הנזק, ייתכן והאדם כן יהיה מסוגל לחזור לעבוד, ובין אובדן כושר עבודה לצמיתות כאשר מצבו הפיזי והנפשי של האדם אינו מאפשר לו לעבוד עד סוף חייו.
בנוסף להפרדה זו, נהוג גם להפריד בין אובדן כושר עבודה למקצועו הספציפי של האדם כאשר במקצוע אחר הוא דווקא יכול לעבוד, לדוגמא פסנתרן שדלקת הפרקים חיסלה לו את הקריירה המוסיקלית, אך הוא יכול לעבוד ולהרוויח יפה כמורה בקונסרבטוריון, ובין מצב שבו האדם נמצא במצב בריאותי כה רעוע עד שאינו מסוגל לעבוד בכל עבודה אחרת, לדוגמא, אדם שחלה בפרקינסון, מחלה קשה הגורמת לירידה קוגניטיבית, לקשיי זיכרון, לתגובות איטיות ולרעד בכל חלקי הגוף, מצב שבו כמעט כל עבודה תהיה בלתי אפשרית.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה
מהי ועדה רפואית?
המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח השונות נעזרות בועדה רפואית על מנת להעריך ולהגדיר את מצבו הבריאותי של האדם וכנגזר מכך להעניק לו פיצויים ( במקרה של חברות הביטוח ), קצבאות וסלי הטבות ( המוסד לביטוח לאומי ). בראש הועדה הרפואית יישב רופא המתמחה בתחום שעליו מתלונן מגיש הבקשה ( לדוגמא, קרדיולוג, כירורג, מומחה לגריאטריה ועוד ) ובמידה ומגיש הבקשה סובל ממספר בעיות רפואיות, ייתכן שיצטרף אליו עוד רופא בתחום המבוקש, או שתוגש חוות דעת מפורטת שהוכנה מראש עבור ראש הועדה על ידי רופא חיצוני המתמחה בתחום. אל הועדה הרפואית מותר לקחת כמייצג אך ורק עורך דין.
מומלץ וגם רצוי לבוא עם מלווה מטעמכם כגון חבר או קרוב משפחה כדי לתמוך בכם, אך הוא לא יורשה לדבר בועדה. במהלך הועדה תישאלו שאלות בנוגע למצבכם הבריאותי, כיצד הוא משפיע על חייכם ועל יכולתכם לעבוד, מה רמת התלותיות שלכם באחר, מהו היקף הנזק שנגרם לכם וכדומה. לאחר שהרופאים יסכמו את ההתרשמות שלהם תקבלו דרגת נכות או דרגת סיעוד ( תלוי כמובן מה הייתה הבקשה שלכם ) וממנה ייגזרו שאר זכויותיכם. חשוב לציין כי ועדה רפואית אחת שקבעה לכם כך וכך אחוזי נכות או סיעוד, לא תלויה בועדה רפואית אחרת וחברות הביטוח אינן מחוייבות או נדרשות להכיר בועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי ולהיפך. במידה והחלטתם לתבוע את שני הגופים, תאלצו לעבור שתי ועדות רפואיות שונות, זה לא קל אבל זה כדאי.
הרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב בנושא מיצוי זכויות אובדן כושר עבודה
האם כדאי לתבוע הן את חברת הביטוח והן את המוסד לביטוח לאומי במקביל?
בהחלט. לכל אדם יש מקסימום זכאות לפיצוי של 75% המשכורת האחרונה שקיבל, אך במידה והקצבה שאותה הוא זכאי לקבל מן הביטוח הלאומי אינה מגיעה לתקרה זו, הוא יכול גם לתבוע במקביל את חברת הביטוח כדי להשלים זאת. בכל מקרה לא תוכלו לעבור את מה שמגיע לכם כחוק אלא רק להגיע הכי קרוב שאפשר אל מקסימום התקרה המגיעה לכם. בדרך זו תוכלו למצות את הזכויות שלכם ולזכות בקצבה הגבוהה ביותר המגיעה לכם, על מנת שתוכלו להתאושש ולהחלים ללא דאגות כלכליות משמעותיות.
למאמר: איך ניתן להצליח בהגשת תביעות אובדן כושר עבודה
התהליך
| נושא | המשמעות למבוטח | מה חשוב לדעת |
| הכנה לוועדה רפואית | הכנה נכונה מגדילה את סיכויי ההכרה באובדן כושר העבודה. | יש לאסוף מסמכים רפואיים עדכניים, חוות דעת מומחים ותיעוד מלא של ההיסטוריה הרפואית. |
| הופעה בפני הוועדה | הצגת המצב הרפואי באופן ברור ומגובה במסמכים קריטית לקביעת אחוזי הנכות. | הוועדה מורכבת מרופאים מומחים מטעם קרן הפנסיה או ביטוח לאומי, והיא בוחנת את היכולת התפקודית של המבוטח. |
| קביעת אחוזי נכות | דרגת הנכות שנקבעת תשפיע ישירות על גובה הקצבה או הפיצוי. | הוועדה קובעת את דרגת אובדן הכושר, לרוב בטווח של 25%–100%. |
| אפשרות ערעור | מימוש זכות הערעור עשוי לשנות החלטות שגויות ולהוביל לפיצוי גבוה יותר. | ניתן לערער על החלטות הוועדה בפני ערכאה רפואית עליונה או בית הדין לעבודה. |
| ליווי משפטי | ליווי מקצועי מונע טעויות ומחזק את עמדת המבוטח בפני הוועדה. | ייעוץ של עורך דין המנוסה בוועדות רפואיות תורם להכנה מקצועית וממוקדת. |
מדוע כל כך חשוב להתייעץ עם עורך דין לפני הפנייה לועדות רפואיות?
בין אם אתם מעוניינים לפנות אל המוסד לביטוח לאומי ובין אם אתם מעוניינים לחברת הביטוח ( או שניהם ) חשוב מאד להתייעץ עם עורך דין לועדות רפואיות כבר בשלבים הראשוניים ביותר, טרם הגשת התביעה. הסיבה הינה שייעוץ זה יכול להגביר את הסיכויים שלכם לממש את הזכויות שלכם ולמקסם את התוצאה. ההדרכה, הליווי, הייצוג והנסיון הרב יעמדו לצידכם במהלך התהליך הלא פשוט הזה, ויעניקו לכם שקט נפשי רב. בבואכם לבחור עורך דין שימו לב כי יש ברשותו את הנסיון והידע המתאים, שאחוזי ההצלחה שלו גבוהים, שטיפל במקרה דומה לשלכם ומכיר היטב את דרכי ההתנהלות של המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח השונות ויודע כיצד לפתור בעיות מולן.
להרחבה בנושא: תביעות אובדן כושר עבודה
פסקי דין שהשיגו משרדנו בתחום האובדן כושר עבודה
טיפים חשובים לקראת ועדות רפואיות
על מנת לצלוח בשלום ועדות רפואיות שונות, אספנו עבורכם מספר טיפים חשובים:
- קחו ייצוג של עורך דין אך אל תתנו לו לענות במקומכם – חשוב מאד לקחת ייצוג של עורך דין אשר יכין אתכם לועדה, לשאלות ולכל מה שיקרה במהלכה. הכנה זו הינה חשובה מאד משום שהיא תמקד אתכם כיצד לענות, במה להתרכז, ובעיקר על מה לא לדבר. חשוב לענות לבד לכל שאלות הרופאים כדי שלא ליצור מצב של חוסר אמון אצל הרופאים. לאחר שתסיים לדבר עורך הדין יוכל לסכם את הדברים ולהדגיש שוב את הפרטים החשובים ביותר שבשבילם באתם לועדה.
- הדגישו את הניסיון שלכם לחזור לשגרה – אף על פי שמטרת בואכם היא להסביר לרופאים למה אינכם יכולים לעבוד, דווקא הדגישו את כל הניסיונות שלכם לחזור לעבודה, את השיקום שאתם עוברים, את הפיזיותרפיה והפתרונות השונים שאתם נוקטים, כדי שהרופאים יבינו שמדובר במאבק יומיומי מפרך וקשה מאד שבו אתם זקוקים למירב תמיכה.
- אל תצהירו מראש כי אובדן כושר העבודה הוא לצמיתות – ברגע שאתם מצהירים מראש כי אובדן כושר העבודה שלכם הוא לדעתכם לצמיתות, אתם מעוררים אנטגוניזם. לכן עדיף לבקש אובדן כושר עבודה זמני, וכשיפקע תוקפו, תציגו בפני הועדה כי חרף מאמציכם מצבכם טרם השתפר וכן הלאה. מצב זה מאפשר לרופאים להתרשם כי אתם עושים ככל יכולתכם כדי לחזור לשוק העבודה, ולו בעבודה פשוטה ביותר, וזה עשוי לרכך את ליבם.
שאלות ששואלים אותנו על וועדות רפואיות
מה החשיבות של חוות דעת רפואית פרטית?
חוות דעת רפואית פרטית מספקת תיעוד בלתי תלוי ויכולה לסתור קביעות של רופאי הוועדה. במקרים רבים היא משפיעה על החלטת הערעור ואף על הוועדה עצמה.
האם הוועדה מתחשבת במקצוע הקודם של המבוטח?
כן. אחת השאלות המרכזיות היא האם המבוטח יכול להמשיך לעבוד בעיסוקו הקודם או בעיסוק סביר אחר התואם את השכלתו וניסיונו. לכן חשוב להציג את הדרישות התפקודיות של המקצוע הקודם.
מהן הטעויות הנפוצות שמבוטחים עושים בהליך זה?
טעויות נפוצות כוללות: הגעה ללא כל המסמכים הדרושים, מתן תשובות כלליות ולא ממוקדות, היעדר חוות דעת עדכנית, או הימנעות מפנייה לייעוץ משפטי. כל אחת מהטעויות הללו עלולה להקטין את סיכויי ההצלחה.
כיצד נקבע גובה הקצבה לאחר החלטת הוועדה?
הקצבה מחושבת לפי אחוזי אובדן הכושר שנקבעו, רמת ההכנסה טרם הפגיעה והתקנון או החוק הרלוונטי. בביטוח לאומי מדובר בקצבה חודשית, ובקרן פנסיה בקצבת נכות הנמשכת כל עוד מתקיימת הזכאות.
מה קורה במידה ונדחתה התביעה שלכם?
במידה ונדחתה התביעה שלכם, תוכלו להגיש ערר. בחברת הביטוח הגשת ערר פעם אחת תהיה הסיכוי האחרון שלכם, אך בכל הנוגע למוסד לביטוח לאומי, תוכלו להגיש ערר לועדת עררים ולאחר מכן גם לבית המשפט לענייני עבודה כערר שני. על מנת להגיש ערר תצטרכו להוכיח כי הטיפול בעניינכם היה רשלני, לא ממצה ולא ענייני, שהחומר הרפואי בעניינכם לא נלקח בחשבון, וכי ההחלטה הינה בלתי סבירה לאור מצבכם. זה אמנם מאבק לא פשוט, אבל יש מקרים שבהם הוא כדאי מאד כדי לממש את מלוא זכויותיכם, ומהווה את ההבדל בין האפשרות להחלים ולהתאושש ללא קשיים כלכליים ברקע לבין דאגות שלא מאפשרות לכם להבריא בשקט ולשקם את חייכם.
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה? לחץ כאן!
