כאשר עובד או עובדת לוקים במחלה או נפצעים בתאונה, ועקב כך כושר העבודה שלהם נפגע באופן משמעותי והם אינם יכולים עוד להמשיך לעבוד כפי שעשו בעבר, עולה השאלה איך מוציאים פנסיה רפואית. העובדים יכולים להוציא בקשה לקרן הפנסיה שלהם על מנת לצאת לפנסיה רפואית. משמעותה של הפנסיה הרפואית היא שהעובד או העובדת שנפגעו, יקבלו מדי חודש קצבה כפיצוי על חוסר יכולתם לעבוד ולפרנס את עצמם ואת בני משפחתם, אשר עשויה להגיע עד 75% משכרם האחרון. על מנת להימנע מדחייה של חברת הביטוח המנהלת את קרן הפנסיה שלכם ועל מנת להגיע למקסימום פיצוי על הנזק שנגרם לכם עקב המחלה או הפציעה, חשוב לקבל ייעוץ וליווי של עורך דין בקיא ומנוסה בתחום. במאמר זה נסביר כל מה שחשוב לדעת על הוצאת פנסיה רפואית ומדוע חשוב כל כך להתייעץ תחילה עם עורך דין מתאים.
מהי פנסיה רפואית?
פנסיה רפואית, המכונה גם פנסיית נכות, היא קצבה המשולמת לעמית או עמיתה בקרן הפנסיה שאיבדו את כושר עבודתם בשיעור של לפחות 25% ולתקופה העולה על 90 יום, (אם כי יש הסכמים בעלי תנאים משופרים אשר מקצרות את זמן ההמתנה מ – 90 יום ללא יכולת לעבוד ל -61), וזאת עקב מחלה או תאונה שמונעת מהם לעבוד בעבודתם באותו ההיקף ובאותה האיכות כפי שעשו טרם הפגיעה, או בכל עבודה אחרת המתאימה להשכלתם, הכשרתם המקצועית או ניסיון העבודה שלהם. הנסיבות למחלה או לפגיעה אינן חייבות להיות קשורות למקום העבודה ולא חייבות לנבוע ממנה. קצבה זו נועדה להבטיח הכנסה למבוטחים בתקופה שבה אינם מסוגלים לעבוד, ולאפשר להם לטפל בעצמם ולתמוך בבני משפחתם ללא דאגות כלכליות. חשוב לציין כי פנסיה רפואית אפשרית במידה ובה העובד או העובדת טרם הגיעו לגיל פרישה. בנוסף, יש לקרוא את הסכם הפנסיה ולוודא מהם הקריטריונים לפנסיה רפואית לפני שמגישים את התביעה, על מנת להימנע מדחייה.
למאמר: הכל על פנסיית נכות בקרן פנסיה
למאמר: תביעת אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה
כיצד מחושבת הקצבה עבור פנסיה רפואית?
הסכום המקסימלי שאליו יכולים להגיע עובד או עובדת אשר חלו או נפצעו הינו 75% מן השכר האחרון אותו קיבלו, אך על מנת לקבוע את הסכום אותו יקבלו, חברת הביטוח משקללת את התנאים הבאים:
- אחוזי הנכות.
- גיל.
- שיעור ההפרשות לקרן הפנסיה.
- השכר החודשי.
- המסלול שבו בחרו להשקיע את כספם בקרן הפנסיה.
לכל קריטריון יש משקל וחשיבות בקביעת גובה הפיצוי, ולכן מומלץ מאד להיעזר בעורך דין בקיא ומיומן בתחום כבר מתחילת הדרך, עוד טרם הגשת התביעה לחברת הביטוח המנהלת את קרן הפנסיה, בכדי להגיע לתוצאות הטובות ביותר האפשריות בהתאם לתנאים שלכם.
למאמר: מדוע עו”ד אובדן כושר עבודה מצליח להשיג כסף מהר יותר מחברת הביטוח?
איך מוציאים בקשה לפנסיה רפואית באופן אופטימלי?
על מנת להוציא בקשה לפנסיה רפואית באופן אופטימלי יש לפעול על פי השלבים הבאים:
- בדיקת תנאים – תחילה חשוב לבדוק כי אתם עונים על הקריטריונים של חברת הביטוח ותנאי הסכם הפנסיה שלכם. לדוגמא, אם נפגעתם או חליתם בשל מחלה קיימת, חשוב לוודא תחילה כי סיימתם את תקופת האכשרה. תקופת האכשרה היא תקופה של 5 שנים או פחות שבה חברת הביטוח מציבה לכם סייג, כי בתקופה זו לא תוכלו לקבל פיצוי עקב המחלה הספציפית הזו. אולם לאחר שמסתיימת תקופת האכשרה תוכלו לקבל פיצוי גם על מחלה זו, וזאת בכפוף לתנאי הסכם הפנסיה שלכם. דוגמא נוספת היא, לנמק באופן ברור ומובן מדוע אינכם יכולים לעבוד לא רק בעבודה הנוכחית שלכם, אלא בכל עבודה דומה המצריכה את הידע, הניסיון וההכשרה שלכם. לדוגמא, אם לקיתם בהתקף לב, ואתם רואי חשבון מוסמכים, אין זה משנה באיזה משרד תשבו, כזה או אחר, לא תוכלו למלא את תפקידכם בשל הצורך לנוח ולהפחית לחץ ועומס על ליבכם.
- תיק רפואי – יש להכין תיק רפואי ממצה ומקיף אשר מכיל בתוכו כתב ויתור על סודיות רפואית כדי לאפשר לקרן הפנסיה לגשת לתיקים הרפואיים שלכם ולבחון אותם, אישור רופא על אובדן כושר עבודה של לפחות 25% לתקופה של לפחות 91 ימים רצופים במשך התקופה האחרונה, וכמו כן הסבר מקיף וממצה על הפציעה או המחלה ונסיבותיה, סיכומי מחלה, סיכומי אשפוז, אישורים על חופשת מחלה, חוות דעת רפואיות, וכל מסמך רלוונטי אחר אשר יכול לשקף בפני חברת הביטוח את הנזק שנגרם לכם וכיצד הוא משפיע על אי יכולתכם לעבוד.
- מילוי טופס תביעה ושליחתו – לאחר שהכנתם את כל הדרוש, הגיע שלב מילוי טופס תביעה ושליחתו לחברת הביטוח בצירוף כל המסמכים הנ”ל. במידה ועורך דין מלווה אתכם בתהליך, הניחו לו לטפל בנושא. זה אולי ציני לומר, אבל כאשר חברת הביטוח רואה שמטפל בכם עורך דין, היא תשקול היטב את צעדיה הבאים.
סיפור הצלחה: אישור תביעה לפנסיית נכות בשיעור של 100% על סך של 17,500 ש”ח לחודש ותשלום רטרואקטיבי של 7 חודשים
מדוע חשוב לפנות לעורך דין בקיא ומנוסה בתחום עוד טרם הגשת התביעה?
עורך דין בקיא ומנוסה אשר זהו תחום עיסוקו העיקרי ויש לו הצלחות מוכחות בתחום, יכול לבחון את תנאי הסכם הפנסיה שלכם או ביטוח המנהלים שלכם, ולעזור לכם להגיע להחלטה הנכונה ביותר עבורכם, ולמנוע מכם מאבקים משפטיים מיותרים שבהם חברת הביטוח תצא עם ידה על העליונה מכוח הפוליסה שעליה אתם חתומים ואינכם עומדים בתנאיה. אם אתם תוהים איך מוציאים פנסיה רפואית, עורך הדין יסייע בידכם להתכונן היטב לקראת הגשת התביעה, להכין תיק מסמכים מקיף וממצה ולהבהיר לחברת הביטוח את היקף הנזק וגודל ההשפעה על אי יכולתכם לעבוד, וזאת על מנת למנוע סחבת ודחייה. באמצעות עורך הדין תוכלו למקסם את גובה הקצבה בהתאם לתנאים, ולהמשיך ולדאוג לפרנסתכם ולפרנסת משפחתכם בצל הפציעה או המחלה.
מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח פנסיוני? לחץ כאן!
שאלות נפוצות - ההבדל בין קצבת כושר עבודה ופנסיית נכות
כדי להיות זכאים לפנסיה רפואית, על העובד להוכיח אובדן כושר עבודה של לפחות 25% לתקופה של 90 ימים לפחות. בנוסף, התנאים משתנים בהתאם להסכם קרן הפנסיה, ולכן חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה מראש ולוודא עמידה בקריטריונים לפני הגשת הבקשה.
הכנה נכונה היא המפתח. יש להגיש תיק רפואי מפורט הכולל חוות דעת רפואיות, אישורי מחלה, סיכומי טיפולים ואבחנות. כמו כן, מומלץ להיעזר בעורך דין מומחה לתביעות ביטוח, שיידע כיצד להציג את התביעה בצורה משכנעת ולמנוע דחייה מצד חברת הביטוח.
במקרה של דחייה, ניתן להגיש ערעור בצירוף מסמכים נוספים שיחזקו את הטענה. מומלץ לבדוק את נימוקי הדחייה, לפנות לעורך דין לבחינת הפוליסה ולפעול בהתאם להנחיותיו. במקרים מסוימים ניתן לפנות לבית המשפט כדי למצות את הזכויות המגיעות לכם.
קבלת פנסיה רפואית אינה בהכרח שוללת קצבאות נוספות, כמו קצבת נכות מביטוח לאומי. עם זאת, לעיתים יש חפיפה בין הקצבאות, ולכן חשוב לבדוק את ההשלכות מול עורך דין או יועץ פנסיוני כדי לוודא ניצול מקסימלי של הזכויות.
