אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם, כתוצאה מבעיה רפואית או תאונה, אינו מסוגל להמשיך בעבודתו או בעבודה אחרת דומה המתאימה לרמת השכלתו וניסיונו. במקרה כזה, העובד עלול לסבול מהתדרדרות במצבו הכלכלי משום שאינו יכול לפרנס את עצמו ואת משפחתו. מסיבה זו, קרנות הפנסיה כוללות רכיב ייעודי שנועד להבטיח תשלום קצבה למבוטחים שנקלעו למצב זה, וגם ביטוחי המנהלים במידה והמבוטח בחר במסלול אובדן כושר עבודה. עם זאת, חשוב להבין כי לא כל ירידה זמנית בכושר העבודה מהווה עילה לתביעה. הזכאות מותנית בעמידה בקריטריונים ברורים, לרבות היקף הפגיעה (לרוב נדרש אובדן של לפחות 75% מכושר העבודה) ומשך הזמן שבו נמשכת הפגיעה ( כשלושה חודשים ומעלה ). אך גם אם אתם עומדים בכל הקריטריונים הנדרשים, עדיין מדובר באתגר לא פשוט המצריך ידע והבנה בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה, ולכן מומלץ לפנות תחילה לעורך דין בקיא ומנוסה בתחום כדי להימנע ככל האפשר ממכשולים ותקלות בדרך.
שלבי הגשת תביעת אובדן כושר עבודה
תהליך הגשת תביעת אובדן כושר עבודה מורכב ממספר שלבים, כאשר כל שלב מהווה תנאי חיוני להתקדמות התביעה:
1. איסוף מסמכים רפואיים – בשלב הראשון יש לאסוף את כלל המסמכים הנדרשים לרבות מסמכים רפואיים עדכניים, אישורים מרופאים מומחים, תלושי שכר, ואישורים מהמעביד. בין היתר מומלץ להגיש חוות דעת מרופא תעסוקתי ורופאים מומחים לתחומכם אשר יאשרו את טענותיכם כי אינכם יכולים עוד לעבוד בעבודתכם בהיקף שבו נהגתם בעבר.
2. הגשת טפסי התביעה לקרן הפנסיה או ביטוח המנהלים – בשלב השני יש להגיש את טפסי התביעה לקרן הפנסיה או לחברת הביטוח שמנהלת את ביטוח המנהלים, כולל טופס ויתור על סודיות רפואית. לאחר מכן, נדרשים לעיתים מבוטחים לעבור בדיקה רפואית אצל מומחה מטעם הגוף המבטח, שמטרתה להעריך את מצבו הרפואי וכושרו לעבודה.
3. התמודדות עם תשובתה של חברת הביטוח – לאחר שהגשתם את התביעה חברת הביטוח תקבל החלטה האם להכיר בזכאותכם, ואם כן – באיזה היקף. אם הינכם מרוצים מתשובתה מה טוב, אך אם חברת הביטוח מעדיפה לדחות את התביעה שלכם או להציע סכום קטן ממה שמגיע לכם, מומלץ מאד להתייעץ עם עורך דין בעל ניסיון בתחום ולשקול את צעדכיכם.
4. הגשת עירעור על גובה הפיצוי – במידה וחברת הביטוח דוחה את תביעתכם על אף שהיא מוצדקת, יש לברר מדוע ולפעול בנושא, ובמידה וחברת הביטוח דווקא מסכימה אבל בסכום קטן בהרבה מן המגיע לכם, יש לתכנן אסטרטגיה מתאימה כדי להביא לקבלת מלוא הסכום המגיע לכם מתוקף הפוליסה.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה
למאמר: אובדן כושר עבודה זמני
צפו בסרטון: עו”ד כפיר דיין דובב בראיון על תביעות אובדן כושר עבודה
אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה לעומת ביטוח מנהלים
חשוב לדעת שתנאי הזכאות לאובדן כושר עבודה משתנים בהתאם למוצר הפנסיוני שברשותכם – קרן פנסיה או ביטוח מנהלים. בקרן פנסיה, בדרך כלל הזכאות מבוססת על אובדן כושר לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלה, להכשרה ולניסיון של המבוטח. כלומר, לא מספיק להוכיח שהמבוטח אינו יכול להמשיך בעבודתו הקודמת, אלא יש להראות כי גם בעיסוקים דומים אחרים אין באפשרותו להשתלב. לעומת זאת, ביטוח מנהלים במקרים רבים מתייחס באופן מצומצם יותר לעיסוק הספציפי שבו עסק המבוטח ערב הפגיעה, מה שלעיתים מקל על הוכחת הזכאות. עם זאת, ישנם פוליסות רבות לביטוח מנהלים שבהן נוסחו תנאים משתנים, ולעיתים גם סעיפים בעייתיים שמאפשרים לחברת הביטוח להתחמק מתשלום. לכן, חיוני לבדוק את נוסח הפוליסה הספציפית של המבוטח, ולהתאים את אופן ניהול התביעה לדרישות המוצר הפנסיוני שבידו.
למאמר: אובדן כושר עבודה נפשי – האם מחלת נפש מזכה בתביעת אובדן כושר עבודה?
למאמר: אובדן כושר עבודה מלא
המסמכים הנדרשים להגשת תביעת אובדן כושר
כדי להבטיח תהליך תביעה מיטבי, יש להצטייד במסמכים המלמדים על מצבו הרפואי של המבוטח וכיצד הם משפיעים על כושרו לעבוד. בראש ובראשונה נדרש סיכום מרופא המשפחה, הכולל סקירה של כלל הבעיות הרפואיות והטיפולים שניתנו. בנוסף, חשוב להגיש דו”חות רפואיים עדכניים ממומחים בתחומים הרלוונטיים לפגיעה, כגון אורטופדיה, נוירולוגיה וכדומה. מבחינה תעסוקתית, יש לצרף תלושי שכר אחרונים, אישור מעסיק אודות מהות העבודה והיקפה, וגם תיאור מפורט של דרישות התפקיד שביצע המבוטח. כל טופסי התביעה של הגוף המבטח יש למלא בקפדנות, לרבות טופס ויתור על סודיות רפואית. מילוי לקוי או העדר מסמכים תומכים עלולים להביא לדחיית התביעה על הסף גם אם קיימת זכאות מהותית. הכנה יסודית מראש של כלל המסמכים יכולה לקצר את זמן הטיפול ולשפר את סיכויי ההצלחה.
למאמר: איך בוחרים משרד עורך דין ביטוח אובדן כושר עבודה?
למאמר: אובדן כושר עבודה והפקדות מעסיק לפנסיה
חשיבות הפנייה לעורך דין בעת התהליך
ליווי משפטי מקצועי כבר בתחילת הדרך עשוי להוות את ההבדל בין קבלת הפיצויים במלואם לבין דחייה, עיכוב ממושך או ניסיון של חברת הביטוח לבוא איתכם בפשרה על סכום נמוך מהמגיע לכם. עורכי דין העוסקים בתחום יודעים לזהות מראש בעיות פוטנציאליות בתיק, להכין את המסמכים בצורה נכונה, ולנסח את התביעה באופן שמיטיב להציג את מצב המבוטח ואת זכאותו לפי תנאי הפוליסה. יתרה מכך, עורך דין מנוסה יוכל לנהל עבור המבוטח את ההתכתבויות מול הגוף המבטח, להתמודד עם ניסיונות לסירוב או להפחתת פיצויים, ולייצג אותו בוועדות רפואיות או בערכאות משפטיות, אם יידרש. ללא ייצוג מתאים, מבוטחים רבים מוצאים את עצמם נאבקים במערכת בירוקרטית בעוד הם מנסים להתאושש ולהשתקם גופנית ונפשית מן הפגיעה, ולעיתים נאלצים להתפשר על זכויותיהם או לוותר עליהן לחלוטין כדי לפנות יותר זמן ומשאבים לטיפול בעצמם ובמשפחתם. פנייה מוקדמת לייעוץ משפטי מבטיחה שמירה על הזכויות לכל אורך הדרך, ומגבירה משמעותית את הסיכוי לקבל את הפיצוי המלא שמגיע לכם בכפוף לתנאי הפוליסה.
הגשת תביעת אובדן כושר עבודה – תהליך מורכב אך משמעותי
תביעת אובדן כושר עבודה הינו תהליך מורכב, הדורש הבנה מעמיקה הן של הזכויות שלכם והן של הנהלים הפנימיים של קרנות הפנסיה וחברות הביטוח. ניהול נכון של התביעה מתחיל בהבנת הקריטריונים לכל סוג פוליסה והכנת תיק רפואי מיטבי. בנוסף, מומלץ להסתייע בעורך דין מקצועי בתחום, אשר יוכל ללוות אתכם לאורך התהליך מתחילתו ועד סופו, להגן על זכויותיכם ולהמנע מתקלות שעלולות לעלות בזמן יקר ובכסף שמגיע לכם. פגיעה המביאה לאובדן כושר עבודה היא אירוע קשה דיו בפני עצמו, לכן, יש להבטיח מיצוי מלא של הזכויות שלכם, אשר יאפשרו לכם לשקם את חייכם ולהתמודד עם השלכות הפגיעה.
מעוניין להיעזר בעורך דין אובדן כושר עבודה? לחץ כאן!
