דחיית תביעת ביטוח בשל סייג מצב רפואי קודם של המבוטח

מהו “מצב רפואי קודם”?

מצב רפואי קודם הוא מונח המשמש את חברות הביטוח במסגרת תנאי הפוליסה המתייחס למצבו הבריאותי של האדם שקדם לחתימה על ההצעה לפוליסת הביטוח. כך, מצב רפואי קודם הפך לאחת הסיבות השכיחות לדחיות תביעות ביטוח סיעוד, אובדן כושר עבודה, ביטוח חיים ועוד, מטעם חברות הביטוח בטענה כי אדם לא מילא באופן מלא את הצהרת הבריאות הנוגעים למצב בריאותו טרם החתימה על הצעת הביטוח.

סייג מצב רפואי קודם

פוליסות ביטוח לרוב כוללות גם רשימת “חריגים” או “סייגים” בפוליסה, המתייחסים למצבים בהם חברת הביטוח לא תהיה מחויבת לשלם למבוטח\ת פיצוי עקב שורה של מקרים. כך למשל אי מילוי מלא של הצהרת הבריאות. חשוב לציין שהיות וחברות ביטוח רבות החלו להשתמש בסייג זה כדי להימנע מתשלומי פיצויים, קיימת כיום התייחסות חוקית לעניין.

מתי חברות ביטוח יכולות להימנע לחלוטין מתשלום?

חברות ביטוח יוכלו להימנע מתשלום רק אם יצליחו להוכיח שהמבוטח הסתיר בכוונת תחילה מידע חיוני ובעל השפעה על מצבו הבריאותי הנוכחי. השאלה לגבי אותו מידע חיוני היא לעיתים מורכבת ופעמים רבות תהיה נתונה לפרשנות.

עם זאת, ככל שמילוי הפרטים על ידי המבוטח יהיה יותר כללי, למשל מילוי תשובה אחת על כמה נושאים, למבוטח יהיה סיכוי גבוה יותר להצליח בתביעה, שכן קיימות דעות בפסיקה, בהן ניתן משקל לחוסר הידע הרפואי הקיים אצל רוב המבטחים ולכן גם לחוסר יכולתם להעריך נכון אילו גורמים רפואיים עשויים להשפיע על מצבים עתידיים.

בחלוף 3 שנים ממועד הנפקת הפוליסה על חברת הביטוח יהיה להוכיח כוונת מרמה של המבוטח כדי שלא לשלם את התגמולים מכוח פוליסת הסיעוד או פוליסת אובדן כושר עבודה וכולי.

קיימים מצבים בהם בשל מצב רפואי קודם, המבוטח יפוצה רק בחלק מהסכום

חשוב לדעת שהן מבחינת תנאי הפוליסות עצמן והן מבחינת פסיקות בבתי משפט, יכול בהחלט להתקיים מצב בו חברות הביטוח יחויבו לשלם רק חלק מהסכום\הפיצויים שנתבעו מהן, כתוצאה מחוסר גילוי מלא של מצב בריאותי מטעם המבוטח. חשוב לזכור שחוסר גילוי מלא על מצב רפואי קודם, בכל זאת מקבל משקל מסוים בהתאם למקרה.

לא תמיד חייבים להגיע עד בית המשפט

גם אם חלילה נתקלתם בדחייה מלאה או חלקית מטעם חברות הביטוח, עדיין לא תמיד תצטרכו להיגרר עד תביעה בבית המשפט. סיוע מטעם עו”ד אובדן כושר עבודה מנוסה או עו”ד ביטוח סיעודי מנוסה בתחום, יוכל לחסוך לכם עוגמת נפש רבה ולייעל את ההתנהלות מול חברות הביטוח במקרה של ערעור, צורך בהגשת מסמכים מסוימים ושאר הוכחות. פעמים רבות, חברות הביטוח בעצמן מבינות שהסיכוי שלהן לזכות בתביעה הוא נמוך ולכן בוחרות להעניק למבוטח את הזכויות המגיעות לו לאחר משא ומתן אפקטיבי.

לסיכום, למרות שמדובר כאמור בסיבת דחייה יחסית שכיחה מטעם חברות הביטוח, עדיין מבוטח יכול לקבל את הפיצויים המגיעים לו בעזרת סיוע משפטי נכון הן בהתנהלות מול חברות הביטוח ואף במהלך התביעה. מלבד זאת, חשוב לציין שכדי למנוע דחיות מיותרות ובזבוז זמן יקר מול חברות הביטוח, מומלץ להיוועץ עם גורם מוסמך עוד משלבי הגשת התביעה.

למאמר: מהן החרגות בפוליסת אובדן כושר עבודה?

למאמר: חשיבות הצהרת בריאות בפוליסת ביטוח

הטיעון משפטי לעניין סייג בשל מצב רפואי קודם

על מבוטח חלה חובת גילוי בכריתת חוזה הביטוח ועליו להשיב לשאלות אותן נשאל בתשובה כנה ומלאה, זאת על-פי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, תשמ”א-1981 (להלן – “החוק”).

סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח, תשמ”א-1981 (להלן: “החוק“) קובע כדלקמן:

“המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 בכל אחת מאלה, אלא אם התשובה שלא היתה מלאה וכנה ניתנה בכוונת מרמה :

(1) הוא ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה או שהוא גרם לכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה ;

(2) העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא היתה מלאה וכנה חדלה להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח, או שלא השפיעה על מקרהו, על חבות המבטח או על היקפה”.

הנה-כי-כן, במצב בו המבטח הוא זה אשר גרם לכך שהתשובה שניתנה לא היתה מלאה אינו זכאי הוא לביטולה של הפוליסה.

ההלכה בעניין זה היא כי “אין צורך בידיעה ממשית של המבטח, כאשר נתונים בידיו הכלים לבירור המידע החסר… אף עובדות שנעלמו מן המבטח מחמת התנהגותו הרשלנית, נחשבות לעובדות המצויות בידיעתו. תשובות המבוטח מחייבות לעתים, על פניהן, חקירה ודרישה נוספת מצד המבטח. מבטח שנמנע מלקיים חקירה או דרישה כאמור, לא יוכל לגלגל את מחדלו לפתחו של המבוטח. כלל זה עשוי לחסות בצילה של דוקטרינת ה”ויתור”. תנאי לתחולתה של דוקטורינה זו הוא שה”המבטח עצם עיניו, התרשל והתעלם מאינפורמציה שאלמלא רשלנותו, היתה נחלתו. במקרה זה יש לומר, שהוא מושתק מלטעון שלא ידע או שהוטעה  (א’ 2349/05 תמר בודור ואסתר לוי נ’ דקלה חברה לביטוח).

יתר-על-כן, סעיף 7א’ לחוק קובע כדלקמן:

“ניתנה לשאלה בעניין מהותי תשובה שלא היתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח“.

כמו כן, סעיף 43 לחוק קובע כדלקמן:

“המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 לאחר שעברו שלוש שנים מכריתת החוזה, זולת אם המבוטח או האדם שחייו בוטחו פעל בכוונת מרמה”.

בשורה ארוכה של מקרים קבע פעם אחר פעם בית-המשפט כי כאשר לא מולאה הצהרת-הבריאות והמבטח בחר לפתוח פוליסה למרות אי מתן תשובות בהצהרת-הבריאות – עליו לשאת בתוצאה. כך, בפסק-דין של כבוד השופט זכריה ימיני בבית-משפט השלום ברמלה נקבע, כדלקמן:

“אין אנו רואים כל סימון ואף לא מילה אשר יש בה כדי להצהיר על מצב בריאותו של המנוח… מאחר ונציג הנתבעת הוא זה שמילא את טופס ההצעה, משמע מכך שבעת מילוי ההצעה לא היה חשוב לנציג של הנתבעת מצבם הרפואי של התובעת והמנוח. מעשיו אלו של הנציג, שהוא שלוחם של הנתבעות, מחייבים את הנתבעים. על כן, אם הנציג לא שאל את התובעת והמנוח אודות מצבם הרפואי, משמע מכך שהמצב הרפואי של התובעת והמנוח לא היה שיקול בעריכת חוזה הביטוח.ו

יתירה מכך, טופס הצעת הביטוח הגיע לנתבעות לפני כריתת חוזה הביטוח. אם הנתבעות הסכימו לכרות את חוזה הביטוח כשאין בו תשובה לשאלה לגבי בריאותם של התובעת והמנוח, מה להן כי ילינו על התובעת והמנוח? לנתבעות כוח אדם בקי מאומן ומיומן בעסקי ביטוח. אם עובדי הנתבעות הסכימו בשם הנתבעות לכרות את חוזה הביטוח ללא הצהרת בריאות של התובעת ובעלה, משמע מכך שהצהרת הבריאות לא היתה חשובה בנסיבות העניין. נראה מתוך התנהגות הנתבעות כי היה חשוב להן להשיג כמה שיותר עסקאות ביטוח, על פני בדיקה מדוקדקת של הצעות הביטוח לפני כריתת חוזי הביטוח. גישה זו גורמת לתקלות, שעל הנתבעות לשאת בתוצאותיהן “

(א’ 2305/04 דהן רותי נ’ הכשרת היישוב בע”ח חברה לביטוח).

בפסק דין אחר של כבוד השופט דן גבאי מבית-משפט השלום בתל-אביב, נקבע כי חובתה של חברת-הביטוח לבקש מילוי שאלה החסרה בהצהרת-הבריאות:

“מתוך עיון בטופס הצהרת בריאות מסתבר, כי התובעת לא השיבה כל תשובה על מצבם הרפואי של בני המשפחה וכי המשבצת לתשובה [הרובריקה] נשארה ריקה ולדעתי, החתם מטעם הנתבעת, אשר קיבל הצעת הבטוח והצהרת הבריאות, יכול היה לחזור ולבקש תשובה לשאלה זו באם אכן התשובה מהותית לצורך עריכת חוזה הביטוח “.

(א’ 73381/99 שרונה קריבוי נ’ איילון חברה לביטוח בע”מ).

רוח דברים זו חזרה אף בפסיקתו של כבוד השופט שאול מנהיים מבית-משפט השלום בראשון-לציון:

“לטעמי, מבטח המנפיק פוליסה לביטוח חיים על פי טופס הצעה שאינו כולל הצהרת בריאות, או שהצהרת הבריאות שבו נותרה ריקה כליל, מגלה בכך את דעתו כי הוא מוותר כליל על חובת הגילוי מצד המבוטח לגבי מצב בריאותו ומוכן לבטחו כפי שהוא, תוך שהוא נוטל על עצמו את הסיכון כי המבוטח חולה וכי מצבו הוא כזה שאילו היה ידוע למבטח, לא היה מסכים לבטחו כלל או מסייג את הביטוח ו/או מייקר את דמי הביטוח “.

(א’ 4890/03 שריקי סוזאן נ’ הכשרת הישוב חברה לביטוח בע”מ).

למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה

למאמר: הכל על פנסיית נכות בקרן פנסיה

למאמר: אובדן כושר עבודה נפשי

למאמר: תביעת אובדן כושר עבודה

למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד

למאמר: זכויות חולה סיעודי

התשובות לשאלות הנפוצות בתביעות אובדן כושר עבודה:

איך ניתן לממש ביטוח סיעודי?

נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.

כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.

מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות?  לחץ כאן!

נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.

מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!