נפגעתם או חליתם? שוקלים לתבוע אובדן כושר עבודה? חשוב שתדעו כי לא כל מחלה או פציעה עומדת בקריטריונים של תשלומי קצבת על אובדן כושר עבודה. כדי להוכיח אובדן כושר נדרשת הערכה מקצועית אובייקטיבית של רופאים רלוונטים לתחום אשר מסתמכים על בדיקות רפואיות עדכניות. כמו כן, חשוב לדעת כי ההגדרה המשפטית של אובדן כושר עבודה משתנה בהתאם לסוג הביטוח – בקרן הפנסיה, למשל, נדרש להוכיח גם חוסר יכולת לעסוק בעיסוק סביר אחר, בעוד שבביטוח מנהלים ייתכן וההגדרה תהיה ממוקדת בעיסוק הספציפי שבו עסק המבוטח לפני האירוע הרפואי. לפני פתיחת התהליך מומלץ להתייעץ עם עורך דין בקיא ומנוסה בתחום להערכת הצלחת התביעה, ולתכנון אסטרטגיה מתאימה, כדי שבמידה והנכם אכן זכאים תקבלו את מלוא הסכום המגיע לכם.
סמכותן של ועדות רפואיות בקביעת אובדן כושר עבודה
לאחר הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה, הגוף המבטח – קרן הפנסיה או חברת הביטוח – רשאיות לזמן את המבוטח לבדיקה אצל ועדה רפואית ייעודית. מטרת בדיקה זו היא להעריך באופן “אובייקטיבי” את מצבו הבריאותי של המבוטח ואת יכולתו להמשיך ולהשתלב בעבודה, כאשר כמובן רופאי הועדה יחושו מחוייבים לחברת הביטוח שבה הם מועסקים, ולכן חשוב להגיע אל ועדות אלו עם תיק מסמכים רפואיים מקיף וממצה המשקף באופן ברור את המצב הבריאותי שלכם, ורצוי עוד יותר להגיע עם עורך דין בעל ניסיון ליצוגכם בה (וזאת כמובן לאחר הגשת תביעה מסודרת וממוסמכת).
במידה וכבר עברתם ועדה במוסד לביטוח לאומי ונקצבו לכם אחוזי נכות, זכרו שחברת הביטוח אינה חייבת להתבסס עליהם, אבל זה בהחלט עוזר. יש להגיע לועדה מוכנים למענה על שאלות שונות, ולענות בצורה עניינית וברורה. מסקנות רופאי הועדה יקבעו במידה רבה את הסכום לפיצוי המגיע לכם מתוקף הפוליסה, וחשוב שתגיעו למיצוי זכויות על מנת לאפשר לכם להשתקם, להחלים ולהתמודד טוב יותר עם הפגיעה ללא דאגות כלכליות.
למאמר: מה חשוב לדעת לפני הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה?
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה
האם ניתן לתבוע במקביל גם את המוסד לביטוח הלאומי וגם את קרן הפנסיה?
בעקרון כן, אין מניעה לנהל שתי התביעות במקביל – האחת תביעת נכות כללית או נכות מעבודה במוסד לביטוח לאומי והשניה מול חברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה, אולם חשוב לדעת שישנם קיזוזים במקרה של נכות מעבודה, וקיזוז מסויים גם בנכות כללית בגין תוספת התלויים ככל שישנם. במקרה של תאונת עבודה ניתן להגיע רק עד רף מסויים בהתאם לחומרת הפגיעה, דרגת האי כושר שלכם, מצבכם הכלכלי ועוד גורמים נוספים. מסיבה זו חשוב לפנות עוד בתחילת התהליך לעורך דין שזהו תחום עיסוקו העיקרי ואשר יידע כיצד לתכנן עבורכם אסטרטגיה נכונה וניהול התביעות באופן שימקסם את הסכום המגיע לכם על פי חוק, ויאפשר לכם להתפנות לטיפול בעצמכם ובמשפחתיכם במקום להתעסק בעניינים בירוקרטיים ומשפטיים. במידה וניפגעתם בעבודה ולכן היגעתם למצב של אובדן כושר עבודה, חשוב לדעת כי יש מסלול ייעודי לנפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי.
למאמר: תביעות אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה
למאמר: מדריך כיצד להגיש תביעת פיצויי אובדן כושר עבודה בביטוח לאומי
חשיבות חוות דעת רפואית פרטית בתהליך הקביעה
רופאי הוועדות השונות בחברות הביטוח ובמוסד לביטוח לאומי אינם מכירים אתכם, לא מתרשמים מטענות כמו ‘כואב לי’ או ‘קשה לי’, וצריכים להגיע להחלטה בעניינכם על סמך ממצאים רפואיים בלבד. לכן, ובמיוחד כאשר מדובר על מחלות או תסמינים שאי אפשר לכמת ולמדוד, לראות ולשמוע, כגון הפרעות נפשיות, כאבים ניורופתיים וכדומה, יש חשיבות רבה מאד לחוות דעת רפואיות מקצועיות בתחום שבו נפגעתם. חוות דעת זו היא שתטה את הכף בהחלטותיה של חברת הביטוח או בבית הדין, במיוחד כאשר קיימת מחלוקת רפואית בין הצדדים. לכן יש להקפיד כי חוות הדעת תתייחס להגדרות הספציפיות של הפוליסה שברשות המבוטח. ללא גיבוי מקצועי מתאים, הסיכוי להצלחה בתביעה שלכם קטן משמעותית.
לדוגמא: נניח שנפגעתם בכתף בעת פעילות ספורטיבית ואתם עובדים כנהגים בחברת הסעות. אתם סובלים מכאב ניורופתי בלתי פוסק בכתף, יש לכם הגבלה בתנועת היד לצמיתות, וקיבלתם 30% נכות מן המוסד לביטוח לאומי. אתם מגישים תביעה לאובדן כושר עבודה ומצרפים את כל המסמכים שיש ברשותכם, אך ללא הקביעה החד משמעית של רופא רלוונטי כי נבצר מכם לנהוג לזמן ממושך ולכן כושר העבודה שלכם נפגע ב – 75% ומעלה – הסיכויים שלכם להצליח בתביעה אינם גדולים, מאחר וכאב ומגבלה מסויימת בתנועה לא בהכרח ישכנעו את רופאי הוועדה כי אכן נבצר מכם לנהוג באוטובוס של חברת ההסעות או בעבודה דומה אחרת כגון נהיגה במונית.
מה עושים כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה שלכם?
כאשר תביעה נדחית, חשוב לפנות לעורך דין על מנת להבין את סיבת הדחיה וכיצד מתמודדים איתה. חשוב לציין כי המועד המומלץ ביותר לפנייה לעורך דין היא לפני שתגישו את התביעה, על מנת שעורך הדין יעריך את סיכויי ההצלחה שלה, ויתכנן אסטרטגיה מתאימה למניעת מכשולים. לא פעם קורה שעצם הגשת התביעה באמצעות עורך דין מרתיעה את חברת הביטוח מלדחות את התביעה בטענות לא מוצדקות, ומונעת מן המבוטח להגיש תביעות לא מוצדקות להליך מיותר ויקר שאין בו סיכוי של ממש. לאחר בירור הסיבות לדחייה, יוכל עורך הדין לפעול על מנת להביא להסכם עם חברת הביטוח שייטיב עם המבוטח, בין אם בתוך או מחוץ לכותלי בית המשפט.
למאמר: הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה
למאמר: איך ניתן להצליח בהגשת תביעות אובדן כושר עבודה?
צפו בסרטון: עו”ד כפיר דיין דובב בנושא תביעות אובדן כושר עבודה
קביעת אי כושר עבודה – חלק משמעותי בתהליך התביעה
הליך קביעת אובדן כושר עבודה מתחיל באיסוף חומר רפואי המשקף את חומרת הפגיעה והשלכותיה על יכולתו של הנפגע לעבוד, וממשיך בועדות השונות במוסד לביטוח לאומי ובחברות הביטוח לאישור הפיצוי המגיע למבוטח. כדי להבטיח מיצוי זכויות, חשוב להיערך היטב – להיעזר בחוות דעת רפואית מקצועיות ולשקול ליווי משפטי כבר מהשלבים הראשונים. הבנת הדרך שבה מתנהלת חברת הביטוח וכיצד פועל המוסד לביטוח לאומי, וכמו כן קבלת ייצוג מתאים, יכולים להיות ההבדל בין דחייה לבין קבלת פיצוי כספי משמעותי שיאפשר למבוטח הנפגע להמשיך ולפרנס את עצמו ואת משפחתו, למרות מצבו הבריאותי.
למאמר: מה זה דרגת אי כושר יציבה
למאמר: דרגת אי כושר 100 לצמיתות
מדוע מומלץ לפנות לעורך דין לפני הגשת תביעת אי כושר עבודה?
פנייה לעורך דין מנוסה לפני הגשת תביעת אי כושר עבודה עשויה להיות ההבדל בין הצלחה לדחייה. עורך הדין ידע להעריך את סיכויי התביעה בצורה מקצועית, לוודא כי כל המסמכים הרפואיים הדרושים קיימים ומנוסחים בצורה שתומכת בתביעה, ולהמליץ על חוות דעת רפואיות משלימות במידת הצורך. מעבר לכך, עורך דין בקיא יוכל למנוע טעויות שעלולות להוביל לדחיית התביעה ויפעל לתכנון אסטרטגי נכון לניהול התהליך. גם מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי, ייצוג משפטי איכותי יוצר רושם של רצינות ומחויבות, ולעיתים קרובות מביא להסדרים מהירים וטובים יותר עבורכם.
מעוניין להיעזר בעורך דין אובדן כושר עבודה? לחץ כאן!
